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腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术8例报告 |
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适量强痛定止痛，术后次日即可下床活动并进食。术后住院2～4 d，平均2.3 d。引流管术后24～48 h内拔除。1例右侧肾下极囊肿者，术中发现囊肿直径约11.0 cm，体积较大，与周围组织粘连较紧密，尤其是与下腔静脉粘连，腹膜后操作腔隙小，窥镜不能观察肾囊肿全貌，转为开放性手术。吸出肾囊肿内液最多735 ml，最少143 ml，平均410 ml。所有患者病理检查报告为肾囊肿。本组随访4～6个月，未见囊肿复发。
3 讨论
单纯性肾囊肿是常见的泌尿外科疾患，是一种良性病变。既往认为，对肾囊肿体积大、症状明显、有并发症者，多以开放式腹膜后肾囊肿去顶术为基本方法。但该术式损伤大，恢复时间长。而腹腔镜手术具有损伤小、康复快等优点，可有效治疗单纯性肾囊肿。
3.1 适应证及禁忌证
腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证为直径大于4.0 cm肾囊肿。其禁忌证为：①巨大肾肿瘤；②心肺并发症严重，不能耐受手术者；③有急性腹膜腔炎症者；④肾囊肿存在感染者〔1〕。采用腹腔镜经腹腔入路的优点是解剖标志清楚，视野清晰，易操作；其缺点是有发生腹腔内并发症的可能。经腹膜后途径可以避免上述缺点，且损伤小，恢复快，可以随时扩大切口进行其他手术操作。本组有1例中转为开放性手术，究其原因有以下几点：①腹膜后操作空间未能充分建立。②肾囊肿与周围组织有粘连。器械操作空间的充分建立有赖于患者体型、肾囊肿体积大小及局部粘连情况等。粘连存在可影响囊壁与肾实质交界区的识别，强行手术可致肾实质损伤出血，特别是肾囊肿较大时，易造成局部解剖位置的变化，从而容易损伤肾实质、肾盂及腹膜，甚至肾脏血管等。由此，我们认为以下几个方面不宜采用本术式：①患者体型过于肥胖；②肾囊肿体积过大，影响器械操作者；③肾囊肿引发并发症，病程较长，可能存在局部粘连者；④患侧上尿路曾有过手术史者；⑤肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿。
3.2 术中处理要点
肾囊肿去顶术各种手术方法的目的主要是缩小囊肿体积，减轻因肾囊肿造成的并发症，缓解症状。为此，我们认为，只要在术中能判定肾囊肿无恶变倾向存在，对于囊肿较大者不必刻意追求残留5 mm囊壁，适当多留一些囊壁既可减少肾实质损伤机率，又有利于术中操作，缩短手术时间，但最终结果应防止囊肿残壁粘连造成术后复发，而对于小囊肿，则宜按标准切除囊壁。术中静脉注射亚甲蓝再次证实诊断不失为一种安全的方法，可以判断有无上尿路微小损伤，同时可观察囊肿残壁出血情况。术后是否放置引流管可依术中情况而定，我们倾向于对直径在8.0 cm以上的囊肿常规放置引流管。
腹腔镜手术是治疗单纯性肾囊肿行之有效的术式，较之开放性手术损伤更小，康复更快，是一种目前较先进的肾囊肿微创术式，值得在有条件的医院推广。但对于有低恶变率的Bosniak Ⅰ型和Ⅱ型肾囊肿，最好不采用此术式〔2〕。在早期手术中应严格筛选病例，积累经验，不应追求新方法而忽视手术的安全性与可靠性。
(编辑 王铨)
陈斌（四川省科学城医院泌尿外科，四川绵阳，621000）
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