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甲状腺乳头状腺癌外科诊治现状和趋势 |
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马东白 稽庆海
［关键词］ 甲状腺乳头状腺癌； 外科治疗
［中图分类号］ R736.1 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0203-02
目前甲状腺乳头状腺癌的防治工作在全国各大医院都在广泛开展，并已积累了大量经验，但是由于技术条件和认识水平的不同，各地的治疗效果仍存在着较大的差距，本文就其诊治现状和趋势作一扼要叙述。
诊疗现状
一、关于误诊 典型的甲状腺乳头状腺癌不难作出临床诊断，但有些T1期癌肿的临床表现和良性腺瘤、甲状腺囊肿相似，有些多发性甲状腺腺瘤、甲状腺结节或桥本氏甲状腺炎的诸多结节中伴有乳头状癌病灶，一般不易发现。不少基层医院的外科医师术中又忽视了冰冻切片病检，误认为良性肿瘤而作了局切手术，以致术后癌肿复发和转移。此外有些以颈淋巴结肿大为首诊的T1N1期的病例，误诊为淋巴结慢性炎症或淋巴结结核，长期行药物治疗，结果延误了病情。
二、癌肿与局切 甲状腺乳头状腺癌原发灶的切除范围长期以来争论的焦点是全甲状腺切除，还是患侧腺叶加峡部切除或再加对侧腺叶次全切除，但决不能同意作患侧腺叶部分切除。目前国内仍有不少外科医师未能完全掌握甲状腺腺叶切除术，对甲状腺肿块一律作肿块切除或部分腺叶切除。为了追求美观，常常在一个小切口中进行手术操作，过度的牵拉，不良的显露，人为地促使癌细胞种植和播散，不但增加了再次手术的难度，而且影响了再次手术的彻底性。
三、任意缩小颈清扫术范围 众所周知，甲状腺乳头状腺癌具有淋巴结高转移率的特征，转移范围常涉及颈部各个解剖区域。近年来对N1的病例多主张作功能性颈清扫术。但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，不能随意缩小清除的范围。目前仍有不少医疗单位开展的颈清扫术，名不符实，甚至是活检式的，仅将颈内静脉旁的明显肿大的淋巴结选择性摘除，因此就有可能使不少较小的转移淋巴结残留下来。有的颈清扫术虽较以上范围大些，但仍遗漏了颈静脉上群和副神经上端周围淋巴结清扫。至于喉返神经旁和胸骨切迹上区淋巴结未清除者更属常见。
诊治趋势
一、应用新的诊断技术
1.CT的应用 CT为甲状腺癌的术前诊断和病情评估提供了极为重要的依据，特别是90年代出现的螺旋CT，大大地提高了对甲状腺癌检测的敏感性。在CT图像上可清晰地显示在甲状腺内有边界较模糊的不匀质的低密度区，有时还可见到钙化斑点。除了观察癌肿的范围和数目外，还可看到癌肿对邻近器官，如气管、食管、颈血管等侵犯情况，以及气管旁、颈内静脉周围、上纵隔有无肿大淋巴结。目前甲状腺的CT检查在国内大医院中已比较普及。
2.彩色超声波对甲状腺癌的诊断价值 超声成像已从黑白B型超声发展到目前的高分辨率、多功能的彩色超声，对肿瘤的成像诊断水平有了显著的提高。可以发现甲状腺内亚临床的小肿瘤，并能准确鉴别甲状腺内的占位病变是囊性或实质性，有时还能在囊内发现有乳头状成像，意味着是乳头状腺瘤或腺癌，此外还能判断肿瘤有无包膜和边界，对评估肿瘤的良恶性有重要的参考价值。
3.细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC) 是一种较成熟的诊断技术，国内各大医院都在开展，虽然FNBC的确诊率还不能和病理切片相比，但其操作简便，快捷准确，半小时内就可得到结论，总的确诊率在90%左右。当细胞图像显示有分枝状或乳头样特征以及细胞核有包涵体时，可以诊断为甲状腺乳头状腺癌。甲状腺肿块伴有同侧颈深淋巴结肿大，选作颈淋巴结FNAC检查，如图像中出现乳头状腺癌结构时，应考虑为甲状腺乳头状腺癌转移，术中可以节省宝贵的冰冻切片时间。
二、手术方式逐渐取得共识
1.原发灶的处理 随着对甲状腺乳头状癌认识的提高和经验的积累，大家对切除范围认识逐渐趋向一致，对T1-2、 No期至少作患侧腺叶加峡部切除，若癌肿累及对侧，则应行全甲状腺切除。
2.颈淋巴结的处理 甲状腺乳头状腺癌作治疗性颈清扫术已成共识。N1期作改良性颈清扫术亦为大势所趋，但不管如何强调功能性，颈淋巴结大块切除的原则必须牢记在心。
三、扩大手术
对局部严重侵犯的乳头状癌，如累及气管、食管、喉返神经、双侧颈内静脉等邻近器官，只要患者全身情况许可，应争取作扩大手术。要根据气管受累范围决定作全喉或部分气管切除修补。癌肿固定于气管前壁或浸润至食管肌层时，只要未破坏气管壁和未侵入管腔内，可将癌肿从气管前筋膜下钝性剥离，并将受累食管肌层切除，保留其食管粘膜[1] [2] 下一页
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