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认识甲状腺疾病本质提高其诊治水平 |
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陈国锐
［关键词］ 甲状腺疾病； 诊断； 治疗
［中图分类号］R581 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0197-02
众所周知，甲状腺是一较表浅的内分泌器官，多可通过触诊检查而得知有否疾病的存在。正因如此，一些临床外科医生没有按照必要的程序进行检查，因而发生误诊及误治。要提高对该疾病的诊治，必须认识以下几个问题。
准确收集病史
甲状腺肿大是最常见症状之一。多种不同的甲状腺疾病都会表现甲状腺肿大，故收集病史时应注意颈部肿大的时间(肿瘤的生长的快慢)，患者主诉发生颈部肿块后在短期内迅速无痛性增大，应考虑极有可能是肿瘤。相反肿块已有多年，在数天内突然增大且有疼痛，则考虑为良性肿瘤的出血。同时必须了解患者的全身状况，如体重的增加或减少，有无心悸、出汗、怕热或怕冷，浮肿、声音嘶哑、呼吸或吞咽有无障碍，从中可鉴别出是哪一种甲状腺疾病。当然有些甲状腺功能亢进的患者，甲状腺是不肿大的，但从症状可以得出诊断。
诊断及治疗中应注意的几个问题
一、警惕淋巴结转移癌 检查时应特别注意颈部淋巴结有否肿大，临床上有不少的微小甲状腺癌可先表现为颈部淋巴结肿大，故一旦发现有淋巴结肿大，必须采取颈部不同的体位进行检查。除常规的坐位颈部检查外，还应采取手术体位，有时可检出。同位素扫描难以发现＜1 cm的结节，B超检查阳性率高于其他检查，可达95%以上，当然行淋巴结的切除活检亦可作出准确的诊断。微小癌发生淋巴结转移预后不佳，术后应长期应用左旋甲状腺素(LT4)口服。
二、排除异位甲状腺的可能 异位甲状腺是指缺如了正常位置的甲状腺。作为外科医生，当发现颏下部肿物时，必须注意到有无舌甲状腺的可能。若误认为颏下淋巴结或颏下腺肿物行切除，则将会导致严重的功能低下征，若为儿童时手术则会影响日后的发育，故必须应用辅助检查。B超及CT可以得知正常位置甲状腺缺如，但无法确定颏下肿物是否甲状腺，同位素扫描可达到确诊的目的，但必须知道99Tcm同位素对甲状腺摄取并非特异性，而131I甲状腺摄取是具有特异性的，如此方可确诊。由于该位置特殊，不宜行穿刺活检。舌甲状腺治疗，主要是根据患者的症状来决定，除非引起吞咽或语言的障碍或确诊为肿瘤，否则完全没有必要行手术治疗或行同位素治疗。症状明显的行手术治疗，将舌甲状腺移位于下颌骨肌下的间隙，注意保留舌下动脉或作全切除行自体移植。早期由于植入的甲状腺片未能完全发挥作用，应给予甲状腺素，一般于植入后1个月便可完全发挥作用。
三、慢性淋巴性细胞性甲状腺炎 诊断一般并不困难，若出现结节有时会误诊为甲状腺癌，对此B超可提供有力的诊断依据。甲状腺功能检查虽有一定的帮助，但由于该病在不同时期内可表现有升高、正常或功能低下，故功能测定不一定能准确提供诊断的依据。TG、TM对诊断有帮助。对于确诊有困难的病例应行穿刺细胞学检查，若仍未能确诊则行开放性活检。治疗主张应用LT4，特别是已有功能低下的则更该应用。糖皮质激素虽可使甲状腺缩小，但不宜长期应用。该病与癌肿的关系，根据北京协和医院观察的300例中，仅发现有2例甲状腺乳头状癌同时发生，均经病理证实，但仍看不出二种疾病有何内在的联系。
四、甲状腺结节与肿瘤 对该病的诊断可以说既容易又困难，说容易是因为通过触诊已可得知结节的存在，困难是对其性质的鉴定，可有结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿及甲状腺肿瘤(包括良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌)。甲状腺核素显像检查有助于诊断，一般认为单个“冷结节”属恶性的可能性较大，有功能的结节和多个“冷结节”多为良性结节；“热结节”几乎均为良性，但亦有与癌同时存在的可能。甲状腺B型超声波检查，显示为多发性的，则为结节性甲状腺肿；显示单发性者缺乏边界的为腺癌或腺瘤，边缘清晰的则为腺瘤或囊肿，边界完整者则为腺瘤，当然还须根据其回声表现来作出结论。颈部X线照片检查如有细点状或砂粒样钙化则为乳头状癌的砂样体，大而不规则的钙化可为结节性甲状腺肿的退行性变或甲状腺癌，若显示有气管的变形或有浸润改变，则提示恶性甲状腺结节。甲状腺功能测定可鉴别出是否为毒性结节性甲状腺肿。亚急性甲状腺炎的早期多数也有功能亢进，慢性淋巴性甲状腺炎的甲状腺功能多为正常，但也有亢进或减低，其余病变引起的甲状腺结节，甲状腺功能大多正常。其它如血中抗甲状腺抗体则对诊断慢性淋巴性甲状腺炎有帮助，甲状腺髓样癌血清降钙素水平异常升高。目前绝[1] [2] 下一页
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