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甲状腺次全切除术1437例报告 |
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例中3例发生甲状腺危象(占0.21%)，其中1例因抢救无效死亡。2例发生出血(占0.14%)，即床边拆除缝线减压，进手术室重新手术止血后痊愈。1例出现声嘶，未作处理，3个月后发音逐渐恢复正常。术后随访1～17年，再复发者15例(包括再次手术3例)，占1.04%。无甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下等并发症。
讨 论
一、术后出血的预防
本组2例发生出血均为颈前肌群深部血管撕裂出血，分析认为是由于结扎甲状腺上极血管时，在未离断颈前肌群的情况下，拉钩强力牵拉损伤颈前肌群深面血管所致。因此，在显露甲状腺上极血管有困难时，应离断颈前肌群，避免强力牵拉而导致血管撕裂出血。同时应做到操作轻柔，止血彻底，主要血管缝扎加强，术后用内径稍粗的引流管负压引流24 h以上，既能准确观察出血情况，又可防止气管受压。但必须保持引流管通畅。
二、危象发生的原因及预防
本组3例发生甲状腺危象，均为1987年以前的病例，其中1例经抢救无效死亡，发生原因主要是：(1)术前甲亢症状未完全纠正而急于手术；(2)术后出现甲状腺危象先兆症状，观察不及时并未作相应处理。后我们待药物治疗使T3、T4、TSH值恢复正常再维持量服药3个月后停药，服用复方碘溶液作术前准备，术后再未发生甲状腺危象。因此我们认为危象的发生并非术中挤压甲状腺使甲状腺素大量入血所致，而与肾上腺皮质功能衰竭有关，这与任少平等［1］的实验相符。术前药物控制稳定3个月后，可使肾上腺皮质功能相对恢复，其甲亢时所发生的多器官功能损害得到修复，使机体能耐受手术、创伤、疼痛的刺激，不易引起因肾上腺皮质激素分泌不足而诱发的甲状腺危象。我们认为，对甲亢术后病人常规使用小剂量糖皮质激素(地塞米松2～5 mg)3 d，对预防甲状腺危象的发生亦可起一定作用。
三、预防甲状腺功能低下与复发
我们认为甲状腺功能低下或复发的主要原因在于残留腺体的多少，而并非是否结扎甲状腺下动脉主干，故要有较准确的残留腺体量的估计方法。目前有关残留腺体量的方法大致有四种［2］，具体采用什么方法应因人而异。我们采取了以下措施后其复发率明显降低，共复发15例，占1.04%，明显低于文献报道，具体措施如下：(1)常规切除甲状腺锥体叶和腺体峡部。(2)40岁以上病人代偿增生的能力较差，残留过少则术后易出现功能低下，因而保留腺体以8～10 g为宜。40岁以下病人代偿增生能力较强，特别是青少年病人，仍处在生长、发育阶段，术后功能再亢进的发生率较高，本组再发15例中有13例为40岁以下病人(占86.67%)，故残留量可以偏少一些，以保留4～6 g为宜。(3)症状重而腺体小者应多切少留，以免术后复发，但不得少于4 g。对症状轻而腺体肿大明显者，应相对残留多一些，但不宜超过10 g。(4)年轻病人术后口服甲状腺素片，每日30 mg，连服6～12个月，以抑制促甲状腺激素的分泌，对预防复发亦有一定作用。
四、神经损伤的预防
喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最多见。以往认为，在处理甲状腺下动脉时为避免损伤喉返神经及甲状旁腺，应尽量远离下极结扎其主干。但在实际手术中，我们发现许多情况下不必要去寻找下动脉主干，而且即使结扎切断主干后，术中喉返神经损伤的机会依然存在，且反因主干离断后有可能引起下甲状旁腺的血供缺乏而致其功能低下。若在甲状腺假被膜外进行分离结扎，势必会造成神经损伤，我们认为这是术中喉返神经损伤的主要原因。本组仅1例出现短暂的声音嘶哑，说明囊内结扎甲状腺上、下极血管是安全可靠的。我们的体会是：(1)就初次手术的病例而言，尽管喉返神经在甲状腺后面存在变异，但在甲状腺囊内处理血管仍然是安全的。相反，再次手术的病例则应术中暴露喉返神经，在直视下手术方可避免其损伤。(2)切除甲状腺腺体时应保留腺体背面包膜的完整性。(3)钳夹甲状腺时应及时了解病人的发音情况，避免误伤神经。(4)缝合甲状腺残留组织时缝针不可过深，以免穿透背面被膜误伤神经或牵拉神经引起声嘶。本组发生1例声嘶，估计为缝合残留甲状腺时过深或术后甲状腺组织水肿牵拉或压迫喉返神经所致。
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