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额颞上提矫正眉下垂 |
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两侧发际后2cm的颞顶部弧形切口，长约8cm～11cm，切口内侧端不超过眉中部的向上延长线，外侧端约终止在外眦角向外上45°的延长线上，如同时做鱼尾纹矫治者，切口向耳前继续延长。切开头皮全层，在头皮下分离，内侧缘额部的分离不过中线，因此左右两侧的分离不相沟通。颞部在颞浅筋膜和颞筋膜之间分离。近眶上2cm高度时，改做骨膜下分离，内侧注意保护眶上神经和血管，外侧避免损伤面神经的颞支，分离达眶上缘终止。除个别额部皱纹明显者以外，多数病人未做额肌纤维横行切断。切断眶外侧缘附近的眶韧带，在颞筋膜上开2～3处2cm×3cm的“窗口”，以暴露下方的颞肌。向外上方牵拉头皮瓣，见眉部上移已超过理想的高度后，将颞浅筋膜与下面的颞筋膜缝合一层，然后间断缝合头皮，头皮下放置引流条。
必要时同期做鱼尾纹和下睑松弛矫正手术。
3 结果
27例中，19例接受了单纯的颞额眉部上提手术，6例同时施以鱼尾纹矫正术，7例同时进行下睑松弛矫正术。无一例同时进行上睑皮肤切除者。所有病例术后经过顺利，切口愈合良好。术后近期内，有5例述说切口后头皮麻木或过敏，1例在术后1个月仍存在一侧额肌完全麻痹，其余病例外观改善明显，病人满意。
由于术后长期随访困难，我们只测量了术后10天～14天的眉部高度，它们分别为：内眦部17.2mm～22.6mm，平均21.2mm，瞳孔中点22.2mm～27.8mm，平均23.7mm，外眦部27.8mm～34.0mm，平均29.4mm，眉型已从外低内高转变为内低外高，原有上睑皱褶的自然弧度基本恢复，“三角眼”样眼裂改变消失(照片1，2)。
图1、2 典型病例术前及术后一周
4 讨论
4.1 眉部下垂的解剖机理 在临床上看到，中老年病人内外侧眉毛的下降程度不一，通常外侧眉毛下降程度要重于内侧，如果只是一般地将眉部下垂归结于头皮和前额软组织的松驰，并不能说明产生这种差异的原因。目前的解剖研究〔1，2〕发现，造成外侧眉部下降的主要原因如下。
①颅骨颞融合线以外，颞浅筋膜层以上的软组织的重力性下垂作用，这一作用使得外侧眉毛随年龄增长产生进行性的下滑。这个下滑发生在颞浅筋膜和颞筋膜之间，而眉毛的内侧部分所在的区域，皮肤与深部的帽状腱膜紧密相连，帽状腱膜又与深部的骨膜几近融合，相互之间少有活动的余地。
②额肌对眉部的提升作用在眉的内外侧分布不均衡。额骨在颞部融合线的内侧比较发达，向外侧接近和越过颞融合线时突然减弱或消失，因此在额肌收缩时对内侧眉部的提升作用明显强于外侧。
③眶韧带的牵拉作用。在颞窝部的颞浅筋膜和眶缘之间的一条结缔组织带，称眶韧带(orbit ligament)它限制颞部浅筋膜以及与它紧密相贴的皮肤的上移。
4.2 手术矫正的要点
①彻底松解额部和颞部的松弛组织。额上部的分离容易而在眶上缘以上2cm～2.5cm范围的额肌下腱膜与颅骨骨膜粘连紧密，转而在骨膜下分离较为容易，也更为容易避免损伤眶上神经和血管〔3〕。
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