|
左半结肠急性梗阻的术式选择 |
| |
郁宝铭
［关键词］结肠梗阻；结肠肿瘤；术式
［分类号］R574.2 ［文献标识码］C
［文章编号］1005-6483(2000)02-0073-02
结肠梗阻是急性肠梗阻中的一种特殊类型，由于结肠的解剖特点，一旦发生阻塞即形成一闭合性肠襻，易致坏死穿孔，故不宜采取保守治疗，以急诊手术为首选。对于右侧结肠梗阻的术式选择意见较为一致，可以行梗阻病变的一期切除、吻合术。但对左半结肠急性梗阻时的术式选择，意见有分歧，原因是梗阻后结肠内含有较多粪质和细菌，术前无法肠道准备，一期切除、吻合后，切口、腹腔污染以及吻合口漏的危险性较大，因此传统主张分期手术：一期结肠减压、造口，解除梗阻；二期切除梗阻病变。
随着抗生素的发展、围手术期处理的改善、手术技术的进步、以及对结肠病理生理认识的提高，人们对左半结肠急性梗阻的处理越来越多地主张采用一期切除、吻合术［1～3］。左半结肠急性梗阻最常见原因是癌肿，其次为扭转引起的梗阻。显然在病理生理上有着明显的不同。癌肿所致梗阻在本质上属机械性梗阻。梗阻可以是完全性的，但并非全部因癌肿堵塞所致。肿瘤可伴急性炎症、充血、水肿、出血、坏死或梗死，肠腔尚有一丝相通，但由于钡剂、果核、蔬菜、粪块的堵塞，加上水肿和痉挛，导致临床表现为完全性梗阻。早期肠壁并无血供障碍，直至肠腔极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞、缺血，以致坏死、穿孔。扭转所致梗阻从本质上属绞窄性梗阻，在起病初期肠腔阻塞和血运阻塞即同时存在，不仅梗阻为完全性而且迅速发生肠段缺血，以致坏死，其后果远较癌肿严重。但在未发生坏死前，如扭转复位、梗阻解除，那么险情也就消失，急诊手术的必要性也就不再存在。因此两种不同原因所致急性梗阻的处理是有所不同的。
左侧结肠癌导致急性梗阻时，鉴于癌肿存在已久，慢性消耗，往往患者全身营养情况欠佳，部分患者可能原有慢性梗阻未注意而转为急性梗阻，水和电解质平衡失调和肠内积粪早已存在，而癌肿引起的梗阻即使为完全性，其病情的紧急程度尚不及扭转，为保证手术安全性，积极的围手术期处理，特别是术前快速的全身支持、纠正治疗更属必要。在术式选择上，应以癌肿一期切除为首选，条件许可时争取一期吻合，对此也许是最有分歧的部分。无疑在梗阻情况下，术前肠道未能充分准备，行一期切除、吻合术，术后发生吻合口漏的危险性是高的；手术引起腹腔和切口污染的机会也是大的；病员术前如准备不充分，全身情况未能很好纠正，手术死亡率也是比较高的［4，5］。这些都是反对一期切除、吻合的原因。应该承认这些情况是真实的，如果认为这些原因是夸大其辞或视而不见那是完全错误的。但另一方面我们又不得不看到传统分期切除手术患者需忍受多次手术痛苦，住院时间长，老年人在短期内对多次手术的耐受性差，部分患者在初次手术时肿瘤尚可切除，但再次手术时却已因广泛播散无法切除，以及分期切除的5年生存率明显低于一期切除［6，7］等缺点，因而主张一期切除者日趋增多。
在一期切除的具体术式上又可分为三类：一是标准的左半结肠切除术，包括乙状结肠切除和直肠前切除，也就是说一期切除、一期吻合；二是扩大的左半结肠切除或结肠次全切除术，同样是一期切除、一期吻合，但吻合肠管口径相仿，大量积粪的肠段已被切除，术后发生吻合口漏和腹腔污染的机会明显减少，但手术的创伤却增大了；三是一期切除、二期吻合的Hartmann式手术。对于这三类手术的选择将取决于下列因素：(1)病人的全身情况，对手术的耐受性；(2)病理解剖情况，包括病变范围、数目、部位；(3)肠腔内积粪程度、肠腔扩张程度；(4)手术医师的技术水平。因此，在具体患者的处理上必须进行综合考虑后决定。无疑，一期切除、一期吻合是最佳选择，但患者必须具备全身情况良好、能耐受切除手术、近端肠腔内容物能完全排空、肠腔减压和准备满意、肠段血供良好、近、远端肠腔口径相差不太大、吻合口无张力等条件，否则宁愿一期切除后暂时性近端结肠造口，二期再行吻合。虽然也有采用一期切除、吻合并加作近端结肠辅助性造口来处理这类患者，二期再关闭造口，但同样作为分期手术，则以前者手术安全性更高。对于中青年患者，全身情况良好的脾曲癌肿伴急性梗阻者可以选作扩大的左半结肠切除术。对多原发结肠癌伴结肠梗阻或结肠癌急性梗阻伴多发性结肠息肉的患者可选作结肠次全切除。对于有远处(肝、肺)转移的病例，只要患者全身情况许可，符合一期切除条件者，均应争取作一期切除术。原发肿瘤的切除不但可解除梗阻，并有利于术后辅助治疗，同时还有利于提高患者的生活质量。仅对原发肿瘤无法切除和腹腔广泛播散的病例才考虑作捷径手术或近端结肠造口术。在术式选择中，年龄不是我们考虑的因素，老年不是一期切除[1] [2] 下一页
上一个医学论文： 克隆病与肠梗阻
下一个医学论文： 急性假性结肠梗阻
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 外科论文 >> 正文