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重型颅脑损伤肺部并发症118例 |
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吴云志 黄圣泉 袁长庆
重型颅脑损伤死亡率很高,其死亡原因除因脑损伤过重外,肺部并发症常是导致死亡的重要原因之一。我科1981年1月～1996年6月共收治重型颅脑损伤386例,发生肺部并发症者118例,发生率占30.6%,现就有关资料总结如下。
临床资料 一般资料:本组男78例,女40例;年龄8～72岁,平均37.3岁。车祸伤73例,高处坠落伤28例,打击伤9例,跌伤8例。受伤部位:枕部49例,额颞部31例,额部23例,颞部9例,顶枕部6例。硬脑膜外血肿15例,硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤78例,广泛脑挫伤伴脑内血肿21例,原发性脑干损伤4例。合并颅底骨折39例,多发性肋骨骨折11例,肺挫伤6例,血气胸4例。肺部感染109例,神经源性肺水肿9例。
临床症状:患者入院时GCS均在8分以下。除具有脑部相应的症状外,患者均有不同程度的体温升高,血象增高。听诊两肺部可闻及湿罗音。部分患者出现呼吸困难,口唇发绀,咳白色或粉红色泡沫痰及两肺广泛湿罗音。
辅助检查:本组均床边胸片检查,提示点、片状阴影。神经源性肺水肿患者胸片两肺呈云雾状模糊阴影。本组病例均作痰培养,其中绿脓杆菌生长39例,金黄色葡萄球菌11例,硝酸杆菌16例,阴沟杆菌8例,大肠杆菌6例,枸橼酸杆菌3例,肺炎球菌4例,沙雷杆菌2例,混合感染29例。
治疗结果:以出院时情况按GCS标准衡量,良好36例(30.3%),中残15例(12.7%),重残7例(5.9%),植物生存4例(3.4%),死亡56例(47.5%)。
讨论 肺部并发症常常影响严重颅脑损伤的预后。由于肺部并发症,氧交换障碍促进并加重脑水肿、颅内压增高,后者又增加呼吸机能紊乱,崐两者形成恶性循环,可致死亡。为了提高救治水平,我们认为应注意如下几方面。
1.关键在于预防。重型颅脑损伤,伤后都有不同程度的意识障碍,甚至咳嗽反射消失,常有呕吐酸性胃内容物误吸入气管内,造成肺部感染。本组有23例,因酒后骑摩托车摔伤或打架致头部击伤发生误吸,在术前行气管插管时从气管内吸出食物残渣。另外要定时翻身拍背,吸痰,防止坠入性肺炎发生。如近期不能清醒者,应尽早作气管切开。
2.积极处理胸部合并伤,特别是挤压伤。当胸部被挤压时,常导致肺实质挫伤、瘀血、水肿等变化,加重换气不足,而使病情加重。本组有11例胸部被挤压伴有多处肋骨骨折,其中4例为血气胸,7例为肺挫伤,在肺挫伤患者中,有4例出现呼吸窘迫,其中2例死亡。我们体会到,在积极处理胸部合并伤的同时,要用呼吸机辅助呼吸,特别是使用高频喷射通气最为适用。因为高频喷射通气具有低潮气量、低气道压的优点,不干扰自主呼吸,肺内及胸腔压力变化小。
3.积极处理神经源性肺水肿。患者受伤后不久出现呼吸困难,发绀,咳泡沫样痰,呼吸节律改变,肺部听诊两肺有弥漫性湿罗音,此时应高度怀疑患者伴有神经源性肺水肿。如胸片示两肺呈云雾状阴影,即可确诊。此时应分秒必争进行抢救,在积极处理颅脑损伤的同时,及时清除气管内分泌物,机械通气,辅以激素、利尿剂、强心剂,控制液体入量等。本组9例发生肺水肿,由于抢救处理及时,7例获救。
4.早期、有效、足量使用抗生素,同时给予全身支持疗法。本组资料,感染的菌谱主要是G-杆菌。感染涉及气管,各级支气管直至肺泡。感染所致的内毒素吸收引起高热、高代谢、血流动力学紊乱、免疫功能降低,反过来又加重感染。所以一旦有感染,即给予短期大剂量抗生素维持有效血浓度。同时反复行痰、血培养,根据药敏试验选择敏感的抗生素。在大剂量使用抗生素的同时应特别注意霉菌感染。另外给予充足营养,并注意维生素、微量元素的补充。
作者单位:吴云志 袁长庆 210011 南京医科大学附属第二医院神经外科;
黄圣泉 安徽省和县人民医院神经外科
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