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肩关节镜对肩部疾病的辅助诊断和治疗 |
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龄22～70岁，平均年龄46.1岁。入院诊断为冻结肩(冻结期)3例，肩袖撕裂7例，复发性肩关节脱位5例，肩关节后下方半脱位1例，肩峰下撞击征2例，肩关节类风湿性关节炎1例，肩胛盂骨折1例，肱骨大结节骨折并肩袖撕裂1例，肱骨头粉碎骨折2例(合并肩关节脱位和肩锁关节脱位各1例)，肩袖间隙撕裂2例。本组25例均采用全身麻醉，麻醉成功后患者取半坐位，上半身呈60°直立(4例患者取健侧卧位，患肢呈15°前屈，45°外展位牵引，重量为2～3kg，术中患者踝、髋、膝等骨突部用软垫保护)，患侧肩胛下垫高，常规消毒铺巾。患肢远端游离，无菌巾包扎后放置于胸部，标记出肩峰、锁骨、肩锁关节等骨性标志。关节镜入路常规选择肩关节后方入路、前方入路，部分病人根据需要选用上方入路，后者一般多用做出水通道。肩峰下滑囊镜检及手术时选用肩峰下外侧或后外侧入路。除1例肩关节造影诊断肩袖小撕裂镜检未见明确肩袖撕裂肩关节镜下诊断为肩峰下撞击征外，镜检还发现肱二头肌长头腱止点部分断裂2例；肩盂后下方盂唇撕裂1例；2例复发肩关节前下方脱位，镜检发现肩盂前下方和肱骨头后外侧骨缺损；1例肩关节脱位肱骨大结节粉碎骨折患者，肩肱关节腔内骨片残留，镜下手术时发现撕裂的盂唇和前关节囊翻转进入肩肱关节间隙造成卡压。
治疗方法：3例冻结肩于镜检后行全麻下手法松解术；6例肩袖撕裂经镜检确诊后5例行切开肩袖修补手术（Mclaughlin法）；1例行肩关节镜辅助下肩峰外侧小切口肩袖修补手术。5例复发性肩关节脱位患者经镜检后行Bristow手术。另外还有Dewar手术1例；肩盂截骨术1例；肩盂和肱骨头骨折行切开复位内固定手术1例；肩袖间隙修补术2例。肩关节镜下手术7例，其中镜下肩峰外侧端成形手术3例；肩盂盂唇前下方舌瓣样撕裂镜下切除2例；1例肩关节类风湿性关节炎行镜下滑膜切除术；1例关节内游离骨片摘除术。
术后处理：因所行手术不同分别采用肩关节零度位牵引或“Velpeau"绷带固定，单纯肩关节镜下手术后第1天于三角巾悬吊下行钟摆样运动，术后3天开始肩关节水平面以下活动训练，术后3周开始上举及肌肉张力训练。
结 果
7例肩关节镜下手术患者术后随访4个月～3年，平均随访16个月，根据黄公怡肩关节评分标准［1］，优4例，良2例，进步1例。
讨 论
肩关节镜技术于本世纪初被提出后，Older和Cofield分别报道了肩关节镜检和镜下手术［2～4］。肩关节镜可以用于大多数肩部疾病的诊断和部分手术。通过直视下观察和处理肩关节内部包括肩峰下的一些病变，用于明确诊断，指导手术方法的选择,同时避免了盲目切开探查造成的创伤。肩关节镜检通常可以得到平片、造影、肩部CT和磁共振检查不能发现的某些重要信息。它的缺点是肩关节镜属侵入性检查技术，一般需在全麻下进行，单纯镜检也可以使用局部麻醉。另外，长时间的关节镜操作常使许多液体渗入肩关节周围组织，但并不会影响切开手术的操作，一般在术后1～2日内吸收。
对于肩关节镜检的体位，我们建议采用半坐位(beach-chair position)，这样便于手术者镜下解剖结构的定位，还可以利用体位减少术中出血。靠肢体下垂的重力作用免去了牵引，同时方便了肱骨头的活动，便于病变的观察。在镜检术后需行前方切开手术时，只要改半坐位为仰卧位即可。而侧位镜检术后切开手术时需要更改体位重新消毒铺巾。另外，肩关节外展牵引会升高腋神经、旋肱后血管以及肩前部肌皮神经的位置，使上述结构靠近关节镜穿刺点，因此，牵引角度应小于70°。在进行肩关节镜入路穿刺时应避免外展上举或前屈肩关节，以减少血管神经的损伤危险。
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