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脊柱脊髓手术中皮层体感诱发电位 CSEP 监护的临床研究 |
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words CSEP Intraoperative monitoring Spinal cord injuries
脊柱脊髓手术中如何及时发现脊髓损伤，判断损伤程度，有效的预防医原性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生越来越为重要。1978年Engler［1］首次报道体感诱发电位(SEP)在脊柱手术中的监护作用，90 年代后国外应用逐渐增多［2,3］，但国内至今仍很少有皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的报道［4］。CSEP监测使手术后医原性截瘫发生率由原来的4％～6.9％降至0％～0.7％，较唤醒试验更科学更有价值［2］。作者在系统的实验研究后［5～7］，自1995年以来临床应用60例，并结合截瘫Frankel分级提出了临床CSEP监护标准。
临床资料与方法
(一)临床资料：本组60例，男34例，女26例，年龄12～65岁， 平均39.2岁。病变位于颈段26例，胸及胸腰段(L1及L1以上)34例，所有病例均无周围神经系统疾病及头颅疾患。疾病包括：颈椎间盘突出、脊髓型颈椎病、颈椎管内占位性病变(硬膜外、髓外硬膜内或髓内肿瘤、蛛网膜囊肿)、颈椎转移癌共26例，胸椎管内占位性病变(硬膜外、髓外硬膜内或髓内肿瘤、硬膜外血肿)、胸椎管狭窄、胸椎结核、胸腰段骨折脱位共29例，脊柱侧弯矫形5例。按Frankel分级术前属B级11例，C级19例，D级12例，E级18例。手术方法：颈椎患者均采用基础麻醉＋1％利多卡因局麻，行颈椎前路椎间盘摘除+植骨融合术，颈椎后路单开门椎管扩大减压或椎管内肿瘤摘除术，颈椎椎体切除+骨水泥等。胸及胸腰段患者均经快速诱导气管内插管，呼吸机控制呼吸，静吸复合全麻下施行手术，术中同时行血压、心电及血氧饱和度等监护。行胸椎全椎板切除肿瘤摘除、椎管减压或血肿清除术，经胸膜外结核病灶清除术，后路减压骨折块复位RF系统或Steffee钢板固定术，Harrington加Luque棒脊柱侧弯矫形术等。
(二)CSEP监护方法：采用Cantata(TM) 体感诱发电位仪，按国际脑电图学会制订的系统，对颈段手术患者，将记录电极放置在对侧头皮C3 或C4 点，参考电极放置在FPz点，对C6-7椎间盘部位以上病变者将刺激电极放在腕部刺激正中神经，对C7椎体及C7-T1椎间盘病变者将刺激电极放在腕部刺激尺神经。而对胸及胸腰段患者，将记录电极放在Cz 点，参考电极放在FPz点，刺激电极放在踝部以刺激胫后神经［8］。极间阻抗<2KΩ，刺激强度以拇指、小指或NFDA8趾微动为标准，刺激频率3Hz，扫描时间100～200ms。麻醉后连续动态监测，直到手术结束，基本波形为P1-N1-P2波，所有患者均以麻醉平稳后CSEP值作为基本标准，根据实验研究结果［5～7］主要观察P1潜伏期和P1-N1波幅变化。
结 果
根据实验研究结果并结合临床截瘫Frankel 分级，作者制定了临床CSEP术中监护临界值及损伤值，即(1) D、E 级患者术中P1-N1波幅较麻醉后下降不超过50％，P1潜伏期延长不超过70％；(2) B、C 级患者术中P1-N1波幅较麻醉后下降不超过40％，P1潜伏期延长不超过50％；(3) D、E 级患者P1-N1波幅较麻醉后下降超过70％，B、C级患者波幅较麻醉后下降超过60％，说明脊髓已有严重损伤(图1～6)。
图1 T11～12椎管内肿瘤E级，麻醉后波幅
4.16μV, P1潜伏期41.6ms
图2 全椎板切除减压后P1潜伏期缩短(40.8ms),
摘除肿瘤时轻度牵拉脊髓,致波幅下降35％
图3 C5、6脊髓型颈椎病D级,麻醉后波幅1.6μV,
P1潜伏期15.2ms
图4 前路手术,电磨潜行扩大并清除椎体后缘增生
骨质时，波幅下降20％，P1潜伏期未变
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