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经半月线腹膜外入路在上尿路上皮性肿瘤手术中的应用 |
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蒋立城 白寒 潘光辉
1996年3月～1998年7月，采用经半月线纵弧状单切口、腹膜外入路治疗上尿路上皮性肿瘤8例，手术效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男5例，女3例。年龄46～78岁，平均65岁。右侧5例，左侧3例。病程7 d～1年，平均7个月。均有肉眼血尿，1例伴间歇性患侧腰腹疼痛。经尿细胞学、B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及CT等检查，为肾盂肿瘤5例(右侧3例，左侧2例)，输尿管肿瘤3例(右侧2例，左侧1例)。术后病理证实为移行上皮细胞癌，其中Ⅰ～Ⅱ级7例，Ⅱ～Ⅲ级1例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉或全麻，平卧位，患侧肩部和腰部垫高15～30°，在患侧肋缘下切开，沿腹直肌外侧缘至脐平面以下逐渐斜向内下，至耻骨结节外上方约2 cm止。依次切开腹壁诸层，将腹膜向内上方推开，显露输尿管上段并分离之，游离肾脏并作肾切除，继而将腹膜向内侧推开，向下游离输尿管全程和患侧膀胱侧后壁行输尿管全切和膀胱部分切除术，常规缝合膀胱，膀胱外放置引流管，关闭腱膜层、皮下及皮肤层，留置导尿管，术毕平卧6 h改斜坡卧位。
拟诊输尿管肿瘤者，先在腹直肌外缘作短切口，找到病变后切除并送快速冰冻病理检查，明确诊断后再向上下延长切口行肾输尿管全切和膀胱部分切除。
2 结果
本组8例，手术均较顺利，历时60～90 min，术中输血0～200 ml，平均75 ml。1例输尿管肿瘤侵犯腹膜并累及肠系膜，同时切除部分侧腹膜和肠系膜。另1例输尿管肿瘤病变局限于输尿管内呈环形浸润管壁伴患侧肾萎缩。5例肾盂肿瘤均无肾外浸润，亦未见淋巴结转移。8例术后均恢复顺利，仅2例术后0.5年诉下腹部局限性感觉缺失，无其他并发症。
3 讨论
采用平卧位患侧垫高15～30°的经半月线切口，我们体会有以下优点：①患者可在较舒适体位下接受手术治疗，术中不需要变换体位从而省去二次消毒过程，缩短手术时间；②切口层次少，组织损伤小，仅需切断上腹部部分腹横肌组织；③可显露上尿路全程，便于手术操作；④对有局部淋巴结转移和输尿管肿瘤外侵者则易于清扫和切除；⑤术后恢复快，并发症少。
采用本入路的注意事项：①上腹部腹膜较薄，游离时应自切口下部开始，将腹膜内推后沿侧方腹膜向上向内游离推开，避免腹膜损伤；②切口上端可稍向外偏斜，以减少支配腹直肌肋间神经的损伤；③在作肾切除时，用“S”拉钩将腹膜及其腹腔内容物向内侧和上方拉开，由于肝脏的影响，右肾的显露较左肾稍差，手术需在近于窥视下操作，而左肾基本可在直视下进行；④手术原则上在腹膜外进行，但遇有肿瘤局部浸润粘连，可同时打开腹腔操作；⑤对术前未能明确性质的输尿管病变，应先在相当病变处沿腹直肌外缘作短切口，术中病检明确为癌后再向上下延长切口。
由于切口较大，肋间神经损伤机会增加，日后可能导致其所支配肌肉的萎缩和皮肤感觉缺失。但本入路具有操作简单、并发症少、术后恢复快等优点，值得推广应用。
【编号按】 该切口的主要优点是平卧位一次完成肾输尿管全长及膀胱部分切除术，1962年俞天麟教授曾有类似报道。对合适病例，我们亦采用此切口。在膀胱癌膀胱部分切除术中发现输尿管下段同时受累，或输尿管下段探查证实为输尿管癌需行肾输尿管全长及膀胱部分切除术时，无需改变体位，向上沿长切口即可一次完成手术，堪称方便。
但该切口尚须谨慎应用，基层医院更应在有经验医师指导下行之，不可贸然仿效。除文中所列5条注意事项外，笔者认为根据影像学检查和术中探查，如发现肾脏体积较大，位置较高，周围粘连较甚，以及肥胖患者，仍应侧卧位腰切口处理肾脏，以策安全。我们曾有取该切口因暴露欠佳误伤腔静脉大出血教训。泌尿外科手术，论风险之大，似首推肾切除，如何防范术中大出血，前辈们早有谆谆教导，毋庸赘述。切口选择为了良好暴露，良好暴露才能安全手术。
第一军医大学南方医院泌尿外科(广州，510515)
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