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巨大甲状腺肿切除38例分析 |
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郭东立 徐瑞亮
［关键词］甲状腺肿大，Ⅲ度；手术；围手术期处理
［分类号］R581.3 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)02-0123-01
甲状腺Ⅲ度以上肿大或单侧肿块大于10 cm×8 cm则称为巨大甲状腺肿。我院1987～1998年行巨大甲状腺肿切除38例，切除标本重240～1240 g，现分析如下。
临床资料
本组38例，男9例，女29例，年龄27～69岁，平均41.3岁。病史4～38年，平均14.5年。术前均有呼吸困难，8例声音嘶哑，5例吞咽困难。术后均好转。病理诊断：结节性甲状腺肿34例，毒性甲状腺肿4例。术后并发右喉返神经损伤1例，6个月后恢复，心功能衰竭1例。
讨 论
一、巨大甲状腺肿切除的术前准备
巨大甲状腺肿上界可达下颌缘，两侧超出胸锁乳突肌，下界伸向胸骨后。血液供应增加，血管推移变位，活动度低，使手术难度增大，故术前充分准备极为重要。术前应摄气管正侧位片，了解气管压迫的程度，行喉镜检查，观察声带位置。甲状腺功能亢进者症状需控制满意(心率＜90次/分，BMR＜+20%～30%)，术前2～3周停服抗甲状腺药物，服碘剂。结节性甲状腺肿经多谱勒超声检查提示供血丰富者亦可服碘剂2周，以减少术中出血。与麻醉师共同研究选择麻醉方法。本组对术前发现气管狭窄＞2/3或明显气管扭曲者1一律采用气管插管全麻，术中发现4例气管软化，行气管悬吊。其余22例取颈丛局麻手术。
二、预防术中大出血的措施
1.充分显露甲状腺，必要时作锁骨上或胸骨上窝附加切口，充分游离皮瓣。沿胸锁乳突肌前缘剪开肌筋膜，便于向两侧牵开切口，或直接断胸锁乳突肌。
2.沿甲状腺外科被膜与固有被膜间隙显露甲状腺，采用直视下锐性剥离，轻柔操作。因甲状腺表面的静脉壁极薄且已被压瘪，钝性剥离更易撕破出血。出血速度在6～10 ml/min可使术野模糊，手术难以进行。一旦出血，可用细针线缝合。本组发现结节性甲状腺肿时此间隙粘连少见，甲状腺功能亢进症(甲亢)时则动脉血供丰富，显露时尤应注意。本组1例出血达600 ml者即发生于甲亢手术时甲状腺表面静脉出血。
3.甲状腺动静脉的处理：甲状腺上动静脉多数可按常规方法结扎、缝扎，处理困难者可先缝扎前支，结扎完中静脉再缝扎后支。我们结扎中静脉的方法为：助手下压切口，嘱麻醉师将患者下颌转向操作对侧，这样较易显露且不易撕裂颈内静脉。甲状腺下动脉应靠近颈总动脉结扎，但当甲状腺下极伸向胸骨后或峡部明显增大时，腺体活动度小，常不易结扎此血管，只能行囊内结扎法。结节性甲状腺肿伴腺瘤样变时亦可采用囊内结扎法。本组发现近半数(15/34)甲状腺下动脉直径大于上动脉。因此处理好下动脉也是防止术中大出血的重要步骤。
三、切除腺叶时的注意事项：甲状腺主要血管结扎后，先切断峡部，在拟切线处置3～4把止血钳引导切除腺体，可防止误切甲状旁腺及损伤喉返神经。结节性甲状腺肿可适当多保留腺体，但应将峡部切除，以解除气管压迫。腺体切除后应常规解剖气管前筋膜，观察气管软骨情况。本组发现的4例气管软化病程均在30年以上，术前即有明显呼吸困难。非全麻手术者不可过度提拉、内翻腺体，力争原位操作，以防诱发呛咳、喉痉挛窒息。探查气管软骨时应辅以局麻。本组2例术中因提拉腺体，病人极度呼吸困难，急行气管插管完成手术。
郭东立（山东省泗水县第一人民医院(273200)）
徐瑞亮（山东省泗水县第一人民医院(273200)）
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