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外鼻烧伤后缺损与瘢痕畸形的修复 |
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痕1例与合并面部瘢痕的鼻损毁2例（其中1例额面部曾接受植皮，于其额部形成血管化皮瓣进行鼻再造）；前臂皮瓣15例，皆用以鼻再造，分别采用游离皮瓣1例、二级串联游离皮瓣4例、岛状皮瓣7例、桡动脉细小皮支岛状皮瓣3例施行；真皮下血管网薄皮瓣预制转移鼻再造1例。
3 结果
本组75鼻部烧伤畸形经上述方法修复，功能恢复及整体形态获得改善，效果满意。采用全厚皮片移植修复鼻背瘢痕与鼻翼缺损中10例、全鼻损毁采用各类皮瓣修复的18例，手术后一年随访鼻部轮廓稳定。
4 讨论
4.1 烧伤鼻畸形的特点 综观本组75例鼻烧伤畸形中，鼻背瘢痕畸形最多共35例占46.67％。其中单纯较大片鼻痛瘢痕多由深Ⅱ度烧伤引起；另有些烧伤偏深或局部感染导致鼻翼缘缺损；还有些为面部广泛烧伤，多器官受累，使已布满瘢痕的鼻包绕于增生的或挛缩的面部瘢痕之中。鼻损毁并面部畸形居二，全面部重度烧伤，多器官受累，鼻部亦呈损毁状态，鼻端鼻翼甚至鼻小柱缺失、鼻中隔外裸、鼻背失去正常嵴状形态。另外，由于鼻周、鼻端、鼻翼、鼻小柱挛缩使鼻孔变得狭窄，此类畸形亦占相当比例。
4.2 修复方法的选择
4.2.1 鼻烧伤畸形不同于外伤、外科切除术造成的畸形，其形态虽然丑劣，程度各异，但其支架大多基本存在，少见洞穿或完全性缺损。因此，修复组织大多不必过厚。鼻背瘢痕及鼻翼缺损，全厚皮片移植不失为简便易行而有效的修复方法。手术时应按鼻轮廓切除瘢痕，将缺损鼻翼残缘上方瘢痕皮肤下翻作衬里，创面植以整块全厚皮片，成活稳定后可获得完整、满意的鼻外形。
4.2.2 鼻唇粘连、鼻端平塌、鼻孔假性闭锁的病例，可在切除瘢痕松解上唇挛缩时，掀起人中区瘢痕瓣并上移以形成鼻小柱并隆起鼻尖，切除鼻孔底部瘢痕、松解鼻翼基部挛缩恢复鼻孔，鼻翼缘切开并切除其中层瘢痕组织后重新缝合重建鼻翼并可使鼻孔扩大，上唇以全厚皮片移植覆盖创面，使鼻孔闭锁和上唇外翻畸形同时修复，鼻端外形获得改善。
图1 鼻唇粘连鼻孔闭锁的修复
图2 典型病例治疗前后照片
图3 皮瓣设计，以右手残端携带
图4 皮瓣转移至鼻部
4.2.3 鼻损毁畸形，选择额部皮瓣或额部血管化皮瓣转移进行鼻再造，不会对面部烧伤病人造成严重的供区继发畸形，额面部烧伤，早期额部已在额肌表面行皮片移植，则可制做额部血管化皮瓣进行鼻再造，必要时应先进行皮瓣延迟术以确保手术成功。如前臂未受损，可采用前臂皮瓣移植进行鼻再造，前臂皮瓣游离移植与串联游离移植需进行血管吻合，前臂岛状皮瓣转移虽不需血管吻合，然而也需损伤与牺牲桡动脉［1，2，3］，采用桡动脉细小皮支血管岛状皮瓣进行鼻再造，可以避免这些缺点，是较佳的选择［4］。对于因大面积烧伤后缺乏传统修复方法条件的鼻缺损病例，采用某部位残存的较健康皮肤进行真皮下血管网薄皮瓣预制，然后通过肢体携带等方法转移至鼻部进行鼻再造，即可克服供区的困难，亦很实用，本组中1例年轻女性为大面积烧伤后周身遍布瘢痕合并鼻缺损畸形，难以采用传统方法进行鼻再造，右侧髂腰部残存一狭条较健康皮肤，却因皮下脂肪较厚而不能形成皮管以供转移，先期行睑、唇、头皮、腋、肘等部位瘢痕挛缩畸形的修复之后，利用该狭条皮肤经真皮下血管网薄皮瓣预制、右残手携带转移完成鼻再造（图1～4）。
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