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脾功能亢进伴中 重度血小板减少的围手术期处理 |
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理措施中，除给予高热、高蛋白、高维生素饮食、一般支持疗法以及静脉滴注维生素K1等外，要注意下列三点：①肝功能严重不良的病人应辅以静脉营养。肝功能严重不良，常存在食欲下降，食量减少，静脉营养是补充进食不足，避免机体因“自身相食”所导致的血清白蛋白不能回升，甚至继续下降。间断输注白蛋白(即白蛋白强化的肠外营养支持)更有利于腹水消退。中度的肝功能异常，静脉输注1.72 g/kg.d脂肪乳剂完全可以耐受，但以选用MCT/LCT制剂为好，重度肝功能不良脂肪乳剂输入要避免。肝硬化病人血清氨基酸谱BCAA/AAA比值下降，其氮源应选用含BCAA浓度较高的氨基酸制剂(如肝醒)［1］。②改善由肝病本身所引起的凝血机制障碍。有六种凝血因子是肝脏合成，即因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，严重肝功能障碍时，它们均减少。新鲜冷冻血浆保留除其中因子Ⅰ以外的五种凝血因子，可用于肝病导致严重凝血功能障碍的病人［1］。③输注血小板。术前输注血小板是为了避免术中脾脏切除前、尤其是脾动脉结扎前过多的渗血。本组资料显示，血小板计数>20×109/L，且术中预先结扎脾动脉者，术中及术后均未出现异常过多出血。因此，血小板计数<20×109/L是脾亢病人术前输注浓缩血小板的指征。通过以上治疗措施，使肝功能达到Child改良分级B级及B级以上，凝血酶原时间22 s以内方能手术。
2.术中先结扎脾动脉后游离切除脾脏是使血小板迅速回升、减少术中出血的重要措施众所周知，脾脏具有滤血功能，滤血的主要场所在白髓与红髓交界的边缘区及红髓的脾索。进而言之，脾脏具有独特的缓慢微循环，中央动脉沿途分支形成的毛细血管，在边缘区其末端膨大形成边缘窦，鉴于边缘窦内皮细胞仅有微细间隙容许血细胞通过，使血小板等血细胞易滞留于窦内，中央动脉进入红髓后，最后形成笔毛动脉，其血液10%直接注入脾窦，90%先入脾索，再通过脾窦的内皮间隙缓慢流入脾窦，致使血小板等血细胞亦易滞留于脾索。生理状态全身血小板的30%“扣押”于脾脏，而脾亢的巨脾则90%的血小板“扣押”于脾脏［2］。有研究证实，血小板被“扣押”是导致脾亢病人血小板减少的主要原因［2］。脾动脉结扎后有助于被“扣押”的血小板回流于血循环。本组26例进行了脾动脉先结扎，我们观察到，脾动脉一旦被结扎，数分钟内脾脏体积变小、质地变软、包膜皱缩，术中渗血较少。脾动脉栓塞的临床研究亦证明脾动脉血流阻断后血小板计数能较快回升［3］。
3.术后24 h内积极地止血措施是减少术后脾床渗血的关键 本组9例于术后24 h内血小板计数回升≥50×109/L，术后第3 d全组病例均≥10×109/L，此规律与其他学者报告基本一致。从术后血小板回升的规律以及由于术中出血难以避免要消耗其它凝血因子的角度，术后24 h内止血措施是减少脾床渗血的关键。止血剂及抗纤溶制剂要及早应用：立止血1 KU，静脉推注，必要时12 h后再肌注1次；安络血10 mg，肌注，每日2次；静脉滴注维生素K1 30 mg、止血敏3.0 g、氨甲环酸300～500 mg，每日1次，直至血小板计数≥150×109/L，且腹腔血性引流量明显减少方可停药。采取上述措施后渗血仍较多，可输注新鲜冷冻血浆。在维持循环功能及尿量(1500 ml/d左右)的前提下，要防止液体过量输入，以免因血容量过多导致凝血因子及血小板稀释所引起的迟发性出血。超过7～10 d的库存血，许多凝血因子的活性已丧失50%以上，术中及术后均不宜选用，如需输全血，应力求新鲜。
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