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肱骨髁间粉碎性骨折传统手术与AO技术治疗的疗效比较 |
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折变成髁上骨折，再以上肢重建钢板预弯以螺钉固定于肱骨干骺端桡背侧，将1/3管形钢板塑形以螺钉固定于肱骨干骺端尺侧［1］。拔除克氏针，冲洗关节腔，将尺骨鹰嘴复位，以克氏针加钢丝张力带固定，修复关节囊与伸屈肘肌起点，根据术中情况，前置或原位放置尺神经，放置引流管，分层缝合皮肤，长臂石膏托90°固定肘关节。
三、结果 平均骨性愈合时间，传统手术组平均4.2个月，AO技术组3.3个月。开始功能训练时间，传统手术组术后4～6周，AO技术组术后1周。术后髁间分离及骨块移位，传统手术组6例，AO技术组无。本组病例随访6～18个月，平均12个月，根据Meried aubigee and Canadell标准［2］即术后屈伸角度与正常肘关节活动度之比进行疗效评定。优：大于60%；良：40%～60%；一般：20%～40%；差：小于20%。传统技术组优良率为20%，AO手术组优良率为85%。说明AO手术治疗C3型肱骨髁间骨折明显优于传统手术。
讨 论
一、手术入路的比较
传统的肱三头肌舌状瓣切开与剥离破坏了肱三头肌伸肌装置的完整性，增加了手术后粘连，妨碍早期功能训练，且暴露滑车与肱骨小头仍有困难，不便于解剖复位。而AO技术入路有如下优点：①施行鹰嘴截骨，翻转鹰嘴和肱三头肌使手术视野明显扩大，能充分暴露肱骨滑车及肱骨小头结构，即使是粉碎性骨折，也易于直视下复位。②鹰嘴复位以张力带固定，保留了肱三头肌的伸肌动力，使肘关节术后1周能进行功能训练。
二、内固定物的选择及可靠性比较
肱骨髁间骨折手术的关键在于重建滑车结构和肱骨小头，将复杂的髁间骨折变成髁上骨折。这一点传统手术与AO技术是一致的。传统手术受条件的限制，只能选用克氏针及钢丝，如骨性愈合前进行功能训练，则会出现克氏针的滑动和钢丝的断裂，从而使骨块分离或移位，未达到可靠的内固定效果，最终影响肘关节功能的恢复。本组传统手术组的病例疗效能充分说明这一点。AO技术使用中空皮质骨螺钉固定髁间，结合肱骨远端内外侧骨柱分别选用符合解剖结构的1/3管形钢板和重建钢板，达到可靠有效的内固定目的，保留了鹰嘴窝的容积，为早期功能训练提供了保证。值得强调的是，AO技术要求，滑车及肱骨小头粉碎性骨折或骨压缩明显，必须在肱骨小头与滑车之间植入松质骨，不应把植骨块压碎，最好选用3.5 mm的中空皮质骨螺钉固定［1］，不宜选用松质骨螺钉，以免引起滑车及肱骨小头的狭窄，造成肘关节伸屈受限。
三、疗效的探讨
肱骨髁间C3型骨折是一种严重的肘关节骨折，保守治疗和传统的手术方式效果均不理想。要取得良好的疗效，我们认为：①骨折要解剖复位，这是恢复肘关节良好功能的前提，肱骨髁间骨折复位关键是在不破坏肘关节动力结构的基础上能充分暴露骨折的断端，重建滑车和肱骨小头的完整，这一点正是AO技术的要求。②可靠的内固定，这是早期功能训练的基础。AO技术组的病例术后1周作功能训练，无1例发生骨折移位，说明了固定的可靠性。③保留肘关节动力结构的完整性，这是早期功能训练的动力。AO技术组鹰嘴截骨后以张力带固定，还原了肘关节伸肘装置的完整性。④早期功能训练。AO技术认为，主动和无痛的肢体活动使骨和周围的软组织的血液供应得到较快的恢复，有利于关节滑液的产生和对关节软骨的营养，但主动功能训练和被动的治疗似乎都有增加关节周围钙化和肘关节挛缩的危险［1］。这是一对矛盾，如何抑制骨化性肌炎和关节挛缩，同时又能早期功能训练，Kjersgaard-Andersen per［3］报道，术后当天开始服用非甾体类药，可抑制骨化性肌炎的发生。据Namba［4］报道，术后每天4～6 h的主动功能训练,将会获得良好的效果。本组AO技术组的病例均在医师的指导下进行了每天4～6 h的功能训练,且术后常规口服奥湿克片2周，因此获得良好的效果。
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