活脑组织的损伤灶，在治疗上应与血肿同样重视。有些病人只有当清除大片失活脑损伤灶后，才能控制脑水肿的发展。脑伤灶可发生于冲击点部位，亦可发生在对冲部位，但以对冲部位的额极和额底、颞极和颞底发生的最多。即使不伴有血肿，仅单纯较大范围的脑挫裂伤，伤情严重者也需手术治疗，方可挽救更多病人生命。在手术中可见额颞叶极部与底部前方挫裂伤最严重，在脑伤灶的软脑膜下常呈紫红色，表面可见有些小的血凝块和破碎、坏死、软化的脑组织。并可见蛛网膜下腔出血，有时合并额颞脑内血肿，损伤较重，易致脑疝。
本组脑组织损伤应尽量选择最简单有效的手术方法，缩短手术时间，尽快清除颅内血肿并辅以内外减压迅速解除脑受压。我们采用在开颅前先钻孔将伤灶区的颅内血肿放出后，再继续扩大开颅的方法，既可缓解脑受压，又因为减压幅度小，可避免在术中加重脑移位以及发生脑膨出及脑皮质裂开而损伤脑实质功能区与破坏外侧裂区的静脉回流。采用大骨瓣开颅减压术，从前、侧方入路，可暴露额叶前中部外侧面与底面，外侧裂以及颞叶前部与底面，并尽可能向颅底扩大开颅的骨窗面，由此入路可清除硬膜下血肿和额颞极及脑底挫裂伤灶。清除伤灶时，可先由脑表面开始，逐渐向深部清除，使清除后的脑区呈楔形或锅底状。彻底清除的标准是脑组织变软、下陷、恢复搏动。有时需用脑压板抬起额叶和颞叶，彻底将脑底面失活组织清除。硬脑膜下操作可在显微镜下进行，应注意保护颅底周围血管、神经及重要结构。目前认为，近颅底脑组织切除后一般不易造成神经功能缺失，故可尽量切除挫裂伤坏死的脑组织，直达有弹性的脑实质，同时也要防止因过于广泛切除存活脑组织或处于“半暗区”的脑组织而致功能丧失。侧裂血管区域的颅骨应充分减压，蝶骨嵴切除应充分，有利于缓解侧裂血管受压，防治脑血管痉挛。颅腔内操作结束前，用大量生理盐水反复冲洗出术野内积血，以减轻因蛛网膜下腔积血而引起的脑血管痉挛。术中部分病例清除伤灶后见脑组织自行塌陷、变软、搏动良好者，颅内压升高不明显仍保留回纳骨瓣，仅将颞骨鳞部作适当切除，行颞极下减压；但对临床表现有严重脑干受压与脑水肿由骨窗膨出者以及估计术后顽固性颅内高压者，在清除挫裂伤病灶后，行去骨瓣减压，并在直视下经天幕口行部分小脑幕切开术，切开后均需电凝止血，如果采用“盲切法”，此处一旦形成血肿，则后果严重。打开脑池，可将多孔引流皮管置于颅底部脑池附近，充分引流血性脑脊液，有利于降低颅内压。以往为充分减压，敞开硬膜不缝合，但我们认为有必要减张修补缝合硬脑膜，保护脑组织，预防癫痫发作。严重对冲性额颞底部脑损伤经及早手术治疗，可提高治愈率，本组预后判定，V级34例，占35.42％。效果良好。
【参考文献】
1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.
2 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京：人民军医出版社，1995，97.
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