自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗体会

    3.3  不同治疗方法的选择  在条件比较好的医院，如果患者条件允许，在开颅手术和介入都可以的情况下，医生往往首选介入治疗。因为介入治疗有创伤小、操作方便、见效快、无开颅手术风险等优点，并且能够到达手术无法解决的部位如海绵窦段动脉瘤，但是费用昂贵，远期效果尚不肯定；如果导管难以到位或导致栓塞失败的患者仍然可以选择手术治疗，开颅显微手术夹闭动脉瘤是目前疗效最肯定的治疗方法，即使对位于双侧的多发动脉瘤也可以通过合理的设计刀口一次完成操作［5］；对于一些特殊的动脉瘤如海绵窦段动脉瘤或巨大动脉瘤，既无法手术直接夹闭，也无法采用介入的办法解决，国内外学者已有报道用搭桥、孤立动脉瘤的办法解决［6，7］。笔者认为在有条件的医院，应根据患者的病情和家庭经济情况进行理智的选择。本组选择栓塞2例，其中1例为多发动脉瘤，目前效果满意。

    3.4  治疗体会

    3.4.1  开颅显微手术体会［5］  （1）术前的准备：患者因有过蛛网膜下腔出血、剧烈头痛史，精神特别紧张，担心再次发作，这样会导致血压升高，容易增加再出血的机会。所以应做好患者的思想工作，必要时应用镇静药；还要避免过度用力，保持大便通畅，适当应用泻药；对有新近蛛网膜下腔出血或脑室增大患者，可于术前预置腰穿导管，以便术中放脑脊液便于暴露；（2）手术入路的选择：动脉瘤的部位决定着手术入路的选择，对于单个动脉瘤，一般采用患侧翼点入路；对于前交通合并后交通动脉瘤，采用额颞扩大翼点入路；对于多发前交通或大脑中动脉瘤，分别采用纵裂或翼点入路；对于双侧后交通动脉瘤，采用冠状切口双侧翼点入路，比分别采用两侧翼点入路要方便省时而且出血少，但需要多功能手术床或功能良好的头架；骨瓣取下后，应尽量咬除蝶骨嵴，直达颅底蝶骨平台，易于下一步暴露操作；（3）显微技术暴露：对多发动脉瘤应首先暴露容易出血侧的动脉瘤。切开硬膜后悬吊，在显微镜下锐性切开侧裂池蛛网膜，如果脑压高操作困难，可经腰穿释放脑脊液，慢慢分离侧裂，注意保护好其内的血管及其分支，直至暴露到颈内动脉分叉处，打开鞍上池、颈内动脉池，再抬起额叶直达同侧视神经；如为大脑中动脉的动脉瘤则经动脉瘤的远、近端分离，最后沿大脑中动脉主干找到动脉瘤，会很容易的夹闭；如为前交通动脉瘤，则由颅底进入慢抬额叶向纵裂分离，尽力保护在大脑前动脉水平段与上升段之间的穿支（如回返动脉），搞清楚前交通联合体解剖后方能夹闭动脉瘤；如为后交通动脉瘤，应先分离出颈内动脉的近端，以备上临时阻断夹；如前床突遮挡，可用快速磨钻磨去，这是手术成功的关键一步。此时不但能清楚的显露颈内动脉，而且能看清动脉瘤的瘤颈朝向，便于夹闭后穿刺和切除。为防止分离和上夹时出血，可先放临时阻断夹，但每次阻断时间不应超过10 min，否则会引起严重后果；（4）上夹：在暴露好瘤颈，清楚辨别出动脉瘤朝向后，选择合适的动脉瘤夹，紧贴载瘤动脉，缓慢将瘤颈全部夹闭，切忌将临近的动脉（如后交通，前交通及其穿支）一同夹闭，否则将会引起严重后果；去掉临时阻断夹，证实远侧端动脉充盈良好后，对引起压迫症状的较大动脉瘤用细针头穿刺，抽出一定量血液后瘤变塌陷；否则，证实瘤颈夹闭不全或另有动脉供血，应调整动脉瘤夹，直到合适为止，必要时切除瘤体解除其对神经的永久性压迫；（5）术中大出血的处理［5，8，9］：如在分离过程中，特别是在尚未找到动脉瘤之前动脉瘤破裂出血是经常遇到的，此时，术者及其助手要保持冷静，密切配合，切忌慌张，不要试图用明胶海绵或脑棉压迫，这是徒劳无益的操作，只会引起严重后果；应尽快更换粗头吸引器或两个吸引器，将血吸净，找到出血部位。采取措施如：夹闭出血部位或采用临时阻断供血动脉，再仔细分离，设法看清载瘤动脉或瘤颈，准确夹闭瘤颈后去掉临时阻断夹；台下可采取控制性降压、按压颈总动脉等办法协助，同时，一定要补足血容量；只有全力配合，才能使患者转危为安。如为多发动脉瘤，即使未破裂出血的动脉瘤在有条件时，也应该尽可能一起夹闭或栓塞治疗［9，10］。本组两例多发动脉瘤，分别用栓塞和开颅显微夹闭治疗一次完成。

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