自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗体会

    1.5  治疗方法  19例行开颅显微手术夹闭，2例栓塞治疗，9例因各种原因保守治疗，3例转往上级医院。

    2  结果

    出院后电话或门诊随访15天～30个月，按Sundt的随访结果标准评定：18例满意（工作和精神状况正常，其中2例放弃治疗但目前健在），3例良好（另有神经缺失），0例差（致残性局部神经缺失或个性／精神改变或二者皆有），12例死亡（3例为合并颅内血肿脑疝，1例为术后2周脑脊液感染，2例为术后脑内血肿脑疝，2例手术前一天再出血脑疝，4例为放弃治疗）。

    3  讨论

    3.1  正确认识和对待SSAH  颅内动脉瘤可发生在任何年龄，但一般在40～60岁发病，女性多于男性，本组男女之比为1∶1.2。在我国虽然没有准确的统计资料，但城乡交界处人群发病率明显高于城市和农村，由于经济相对比较落后，往往都是因为突然发病（SSAH引起剧烈头痛）才就诊。如果头部CT检查显示SSAH，往往收住院。由于受传统观念和医生认识水平的影响，在过去的几十年里都把SSAH当作一种疾病来治疗，等同于一般的脑出血，收住神经内科或内科，给予止血药、钙离子拮抗剂等对症治疗，1～2周后复查CT，如脑池内高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”，患者出院，如果有再次出血，则重复治疗。其实，这种治疗仅仅对患者起到了一个安慰或减轻脑血管痉挛的作用，如果是自发性中脑周围型出血，则再发病的可能性极小［1］；但是如果是动脉瘤性的出血则会出现严重的后果。本组即有1例35岁患者，第一次入院建议其行DSA检查，患者放弃，出院后2周再次出血昏迷入院，行双侧脑室外引流后清醒，DSA造影显示前交通动脉瘤，由于感染，拖延至3周后手术，但术后感染加重死亡。

    随着医疗诊断设备的普及和医生认知水平的提高，医务工作者渐渐都认识到SSAH不是一个独立存在的疾病，而是脑血管病，特别是动脉瘤出血的一种临床表现，属于神经外科治疗的范畴。如果不查找并去除病因，特别是动脉瘤，其他治疗都无济于事。在目前的医疗环境下，如果没有告知患者家属SSAH可能的原因，并建议患者做进一步的检查如DSA，而仍按一般的脑出血治疗，使患者因再次出血死亡或再次入院等情况，医生要承担法律责任。

    SSAH的患者收住神经外科后，首要的问题就是要根据患者的情况进行各方面的检查，特别是DSA检查，如果未发现动脉瘤或其他原因，则对症治疗。对高度怀疑动脉瘤出血的患者，应在发病2周左右复查DSA，有学者报道阳性率为2%～24％［2］，本组有1例再次DSA发现了动脉瘤者。对于发现了的动脉瘤应争取早期或超早期手术（开颅或介入），或根据患者的病情给予适当的对症治疗。

    在像日本这样经济发达的国家，由于全民医疗水平的提高，CTA查体发现的颅内动脉瘤（Hunt-Hess 0级）要比因SSAH通过DSA发现的动脉瘤患者高数倍，而且都给予了及时的干预治疗，把动脉瘤破裂出血的潜在危险去除了，治愈率明显增高。而在我国，特别是基层医院，尽管我们收治了动脉瘤性SSAH的患者（78例）都需要行DSA检查，但与家属谈了检查的必要性和费用时，有的家属因经济困难放弃了检查，本组21例（占26.9%）；即使有的患者查出了动脉瘤是出血的原因，也有因支付不起开颅手术或介入的医疗费用而放弃治疗的，本组9例（占27.3%）；尽管有的患者还健在（本组2例，占22%），但时刻有再出血死亡的风险。

    3.2  手术时机的选择  对于动脉瘤的手术时机至今尚无统一标准，为了防止再出血和避开初次出血引起的血管痉挛的高峰期，尽管各家医院医疗水平差别很大，但还是有趋于一致的标准。原则上，对Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级的患者行早期（发病后3天以内）和超早期手术（发病后24 h以内）都是认可的，既避开了脑血管痉挛高峰期，又去除了因等待病情好转而动脉瘤再出血的风险；对Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级的患者还存在着不同观点，主张早期手术者认为优点如下［3，4］：（1）可降低再出血的概率；（2）清除破裂动脉瘤周围的积血有利于预防迟发性脑血管痉挛；（3）缩短住院时间，减少住院费用；（4）有利于早期应用3H疗法（扩容、升压、血液稀释），防止脑缺血；

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