显微手术治疗第四脑室肿瘤的并发症防治 附87例分析

　　【关键词】  脑肿瘤 第四脑室 神经外科手术 手术后并发症

　　第四脑室肿瘤主要指原发于第四脑室或由邻近组织长入第四脑室的肿瘤[1]。1996年1月~2006年10月，我科显微手术治疗第四脑室肿瘤87例，术后死亡1例，出现并发症15例，现将本组对并发症的防治经验总结如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    男51例，女36例；年龄2～63岁，平均37岁。病程6 d~18个月，平均7个月。头痛76例，呕吐48例，视神经乳头水肿42例，共济失调27例，后组脑神经功能障碍9例。

　　1.2    影像学检查    MRI检查显示87例肿瘤全部或大部位于颅后窝中线第四脑室，伴不同程度的幕上脑室扩张。肿瘤直径3~7 cm，平均4.2 cm。肿瘤延伸至正中孔及枕大池16例，扁桃体下疝47例，脑干受肿瘤压迫前移81例。

　　1.3    手术方法    全麻 （若肿瘤与脑干关系密切，术中保留自主呼吸），取侧卧位或侧俯卧位，头架固定。枕下后正中入路开颅。选择正中孔-小脑蚓部入路或结合小脑延髓裂入路，显微镜下分离显露肿瘤，切断肿瘤供血，分块切除肿瘤。

　　2    结果
       
　　肿瘤全切除64例，次全切除18例，大部切除5例。术后并发症：脑积水6例 （均行侧脑室-腹腔分流术），血肿3例 （其中1例术区血肿和1例远隔部位硬膜外血肿，行再次开颅血肿清除术；另1例远隔部位硬膜外血肿，因血肿量不大行保守治疗，均恢复良好），颅内感染2例，癫疒闲2例，缄默症2例。术后死亡1例。

　　3    讨论
       
　　第四脑室肿瘤手术的目的是最大限度切除肿瘤，打通脑脊液循环通路，解除脑脊液梗阻[2]。术后常出现以下并发症。

　　3.1    脑积水    本组6例，均行脑室-腹腔分流术，症状缓解。主要原因为：蛛网膜下腔出血、积血、肿瘤毒素等作用使蛛网膜颗粒吸收脑脊液减少；导水管下口、正中孔、侧孔术后黏连或被残留肿瘤、血块、贴敷物等堵塞[3]。预防措施：①争取全切除肿瘤，即使未能全切除，也要争取打通导水管下口、侧孔、正中孔。②尽量保护蚓部、小脑半球正常界面及上述孔道附近正常结构。③尽量减少电凝、压迫和牵拉损伤，以避免术后出现黏连、闭塞的可能。④术区四周要用棉片保护以防血液流入脑室、蛛网膜下腔。⑤脑室和术区不可留置明胶海绵。⑥严密缝合硬脑膜 （必要时行硬膜扩大修补，并敷生物蛋白胶），术后腰椎穿刺。本组56例行硬脑膜严密缝合，不放引流，术后第2天开始每天进行腰椎穿刺，连续3~4次，直至脑脊液清亮，仅1例出现术后脑积水；31例硬脑膜未缝合或缝合不严密者，均放置外引流2~4 d，仍有5例出现术后脑积水。可见严密修补缝合硬脑膜加术后腰椎穿刺可明显减少术后脑积水的发生。

　　3.2    血肿    本组3例，其中1例术区血肿和1例远隔部位硬膜外血肿，行再次开颅血肿清除术；另1例远隔部位硬膜外血肿，因血肿量不大行保守治疗，均恢复良好。对于术区血肿，原则上应迅速清除血肿，敞开硬膜，如解除脑脊液通路梗阻不满意，应及时行脑室穿刺或脑室-腹腔分流术。对于硬膜外血肿，在清除血肿后严密悬吊硬膜即可。预防措施：①减轻对小脑半球的牵拉，术区创面要严格止血。②颅后窝硬膜张力高，不宜强行缝合，应采用自体或人工材料修补，以防周边硬膜牵拉过度导致骨缘外硬膜剥离出血。③对脑室明显扩大者，可考虑术前行脑室外引流或脑室-腹腔分流术，或术中及时堵塞导水管出

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