; 1 资料与方法
1.1 临床资料
自2008年1月至12月，实施改良式绕肝提拉法右半肝切除术7例，男2例，女5例，年龄39～52岁。其中原发性肝癌2例，直径分别为8 cm和15 cm，均累及右半肝；肝血管瘤2例，1例直径10 cm，位于右后叶紧靠第二肝门，另1例直径17 cm，位于右半肝并累及第二肝门及肝后下腔静脉全程；右肝内广泛结石并胆总管结石1例；右肝粉碎性破裂出血并胆漏1例；右肝星状破裂并累及肝右静脉1例。
1.2 手术方法
参照Belghiti技术并加以改进。①解剖第一肝门，结扎肝右动脉及右肝门静脉，阻断入病侧肝的血流，右肝管于术中肝内处理。②游离肝周韧带后（此步骤在严重肝损伤及肝血管瘤手术中放在切肝后进行），分离第二肝门，显露肝右静脉与肝中、左静脉之间的肝上静脉窝。③建立肝后隧道。在肝后下腔静脉下段前、右侧方，有右下肝静脉及数支肝短静脉汇入下腔静脉，本文称之为“手术高危区”，此区上下距离约2～3 cm。向上牵开肝右侧尾状叶，向左牵开肝十二指肠韧带，充分暴露肝尾状叶与肝后下腔静脉脚端起始部，边分离边结扎所遇血管，耐心细致分离此区后，示指置于肝上静脉窝作指引，中弯血管钳紧贴肝后下腔静脉表面，对准肝上静脉窝滑行推进，直至钳尖穿出静脉窝，贯通肝后隧道。④将细弹力带穿过肝后隧道，提拉肝脏并沿右半肝切断线离断肝实质，直到下腔静脉前方。直视下分离、结扎肝右静脉及第三肝门肝短静脉，切除右半肝。
此法应用于肝右叶病变累及膈肌时，特别是严重肝破裂时，肝创面需大纱垫压迫止血，为避免搬动肝脏继续大出血，应先贯通肝后隧道，置入双细弹力带，分别作为左、右半肝悬吊带，作阻断肝断面血流之用。其他步骤同前，最后游离肝周韧带并切除碎裂之右半肝。
2 结果
本组7例均成功安放绕肝悬吊带。其中4例（严重肝破裂2例、右肝癌累及膈肌1例及肝血管瘤1例）均在未游离肝周韧带下安放双侧绕肝悬吊带，同时控制左右肝断面血流；3例先游离肝周韧带后安放绕肝悬吊带。本组在劈开肝正中裂，暴露肝后下腔静脉，并离断肝右静脉及第三肝门过程中，进行持续肝断面局部阻断血流，时间在35～52 min。手术切肝并局部阻断血流时，患者血压平稳。
术后并发症：胸腔积液2例，伤口感染1例。术后无肝肾功能衰竭，全组病例均痊愈出院。
3 讨论
近年来，绕肝提拉法前入路进行肝切除受到人们的重视，其优点在于提高了右肝切除的安全性。采用绕肝提拉法可以将肝脏从中线提起，使其离开肝后下腔静脉表面，因此有效地避免断肝时损伤下腔静脉，同时又能充分显露肝断面深部的管道，避免了盲目操作断肝导致肝中静脉的损伤，极大地提高了前入路劈开肝正中裂的安全性［34］。劈开正中裂后，肝右静脉及第三肝门肝短静脉汇入肝后下腔静脉得到充分显露，直视下处理肝右静脉及肝短静脉，顺利切除右半肝。而且肝切除过程中很少挤压肿瘤，减少了医源性肿瘤脱落转移或血行转移的机会。在分离切肝前，先切断需要切除肝叶的出入血管和胆管，进一步减少了术中转移的可能。术中采用悬吊带提拉肝脏断面，并预先阻断右侧病肝血流，真正起到了肝局部血流阻断，避免了传统右半肝切除需阻断出入肝脏的血流，导致肝缺血再灌注损伤。有效控制肝断面出血，较传统肝切除术出血量明显减少，避免了术中大出血而进一步加重肝功能损害。本组应用绕肝提拉法前入路切除原发性肝癌2例，手术顺利，术后恢复好。本文认为，此法尤其适合于右肝肿瘤累及尾状叶的手术切除。当肝正中裂劈开后，肿瘤和累及的尾状叶同时得到充分显露，并能在直视下处理肝右静脉及尾状叶汇入肝后下腔静脉的肝短静脉，清楚解剖游离尾状叶与肝后下腔静脉的粘连，轻松切除肿瘤。
巨大肝血管瘤并紧靠肝周大血管，行传统肝血管瘤切除术在切肝过程中极易损伤下腔静脉及肝静脉，造成不可控制的大出血。或采取避开下腔静脉切除大部瘤体，一旦松开止血带，残留瘤体发生难以处理的出血。特别是当巨大肝血管瘤表面伴有曲张的血管，并与膈肌粘连时。传统的手术方式在游离肝周韧带时，常用力搬动或分离瘤体周围粘连，造成瘤体表面血管破裂或分离粘连时创面出血不止
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