原发性肝癌合并胆管癌栓的诊治进展

　　5.3 经皮经肝穿刺胆道引流术治疗晚期癌症所致阻塞性黄疸 经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD)作为一种微创的诊疗方法，近年来在肝胆胰疾病的治疗中日益推广。置管引流穿刺途径包括：?譹?訛右侧腋中线经皮经肝胆管穿刺入路;?譺?訛剑突下经皮经肝左侧胆管穿刺入路;?譻?訛经皮肝双侧胆管穿刺入路[20];B超引导下行PTCD术是一种比较安全、简便、经济的治疗恶性阻塞性黄疸的方法。对于失去了外科手术机会的中晚期肝癌性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架植入术是一种安全、有效的姑息治疗方法，有利于提高患者生存质量和延长其生命。

　　5.4 TAI+TAE(经动脉导管灌注化疗栓塞术)双介入治疗 采用TAI+TAE(经动脉导管灌注化疗栓塞术)双介入疗法治疗晚期原发性肝癌，也可取得较好疗效。经肝动脉化疗、栓塞治疗肝癌，尤其是栓塞治疗，对肝脏具有一定的损害作用，肿瘤坏死后一些毒素经肾脏排出，同时造成对肾脏的损害。因而先行PTCD引流缓解黄疸，再行TAI+TAE双介入治疗，可以充分发挥介入治疗效果，尽可能减轻肝功能的损害，而且对于更准确而有效地指导TAI+TAE术中用药，从而最大限度地延长患者生存时间和减少术后并发症具有重要意义。降低介入治疗术后出现并发症的几率[21]。

　　5.5 原发性肝癌合并胆管癌栓的立体定向放疗治疗 立体定向放疗为中晚期肝癌患者提供了一条新的治疗途径。近年来肝癌常规放疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条幅照射技术，以及手术精确定位、术中局部照射和超分割照射的研究，使肝癌的放疗比例提高至80%以上，治疗效果并无明显提高。肿瘤立体定向放疗具有定位精确、治疗精确、靶区剂量集中、周围正常组织受照剂量低的特点，可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，避免肿瘤周围正常组织的损伤，从而收到较好的治疗效果[22]。患者生存质量明显改善。立体定向放疗治疗肝癌伴胆管癌栓比较安全、简便、省时，可用于外科术后复发、转移，以适宜于部分不能耐受外科手术或麻醉，以及手术难以切除者，为肝癌伴胆管癌栓患者提供一种新的治疗方法。

　　5.6 肝移植 此外，运用肝移植治疗肝癌合并梗阻性黄疸是大多数学者一直关注的话题，国内有学者曾尝试行肝移植术治疗原发性肝癌合并胆管癌栓。但肝癌肝脏移植术后肝癌的高复发一直是影响其远期疗效的主要原因。原发性肝癌历来是肝移植的适应证，且具有重要地位，但目前仍有争论，焦点主要在于术后肿瘤的复发。肝癌患者移植后其复发率高达60%，且多在移植后的2年以内，更多的是在1年以内。因此，大多数学者对肝移植治疗原发性肝癌多持谨慎态度。

　　综上所述，原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸一般认为都属于晚期肝癌，缺乏彻底的根治方法，若不及时治疗，则病情迅速恶化，黄疸进行性加深，肝功能损害加重;当合并胆道感染或出血，得不到及时治疗，则预后更差[23]。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，应积极进行各种方法包括影像学在内的检查诊断，适时进行手术探查，争取行肝癌切除加胆管癌栓清除，以延长患者生命[24]。

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