考虑胆管癌。胆道内癌栓的部位多在胆总管中、上段，有时可侵入左、右肝管，其中以右肝管受累常见。胆总管内癌栓多较光滑、柔软，状似血栓，其回声图像多呈“乳头状”，易与胆道蛔虫混淆，但与胆管结石及胆管癌有所区别。有时，扩张的胆管与门静脉可形成“双筒枪征”。不同类型的胆管栓子在B 超检查时无明显区别，当栓子脱落至胆总管下端时，可出现胆囊膨大、积液及胆管感染症状[7]。由于B超诊断方法简便、安全、可靠，准确率在96%以上，已被公认是黄疸鉴别诊断中的首选方法。
4.2 CT CT表现与原发灶的大小、位置、胆道受侵犯的途径及阻塞的程度等因素有关。分析原发性肝癌侵犯胆道的CT表现，以提高该病的CT诊断符合率。肿瘤直接侵犯胆道时，胆道壁受到破坏，胆道内外肿瘤可呈“亚铃状”相连。肿瘤通过血液或淋巴液转移至胆道内时，肝内病灶与胆道内病灶相距较远，呈相对独立的存在。二者具有以下共同特征：?譹?訛发现肝内原发灶;?譺?訛肝内外胆道扩张，扩张程度多为中重度，但肝外胆道光滑自然，形态完整，与胆管癌而致的阻塞性黄疸时的胆道壁僵硬有明显区别;?譻?訛胆管内可见异常密度影(癌栓)，肝外胆管内的异常占位与胆管有相对清楚的界限，与肝内病灶的密度相同或相近。当胆道内癌栓位于胆总管下段时，可合并有胆总管扩张。个别病例由于肝硬化程度较重，肝内胆管可以不扩张或局限性扩张。此外，由于肿瘤在早期就可发生胆道转移，此时肿瘤体积不大，用一般的CT平扫难以发现原发灶，由于肝内原发灶与胆道内的转移灶可为同一血供，因此，经肝动脉注入碘油之后，胆道内转移灶也可以出现增强的影像，这也有利于本病的诊断[8]。这些特点对诊断肝细胞性肝癌及胆管内癌栓有较大意义。因此，CT的增强检查可作为诊断肝癌侵犯胆道的重要手段。
4.3 ERCP后MSCT(multi?鄄slice CT，多层螺旋CT) 采用内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及ERCP后MSCT扫描的方法对阻塞性黄疸病因的诊断价值方面已有报道[9]。MSCT具有扫描速度快、覆盖范围广、可以薄层扫描、广覆盖病变，同时能获得高质量图像[10]，解决了单层螺旋CT薄层高分辨率扫描与大范围覆盖不能兼得的缺点[11-12]。梁宝松等[13]根据①胆管扩张程度;②管壁清晰度;③扩张胆管全貌的显示等3个指标对76例患者资料进行了回顾性观察分析，得出 ERCP 后MSCT 的后重建技术更适合显示沿人体纵向走行的细胆管，可重现胆胰管道三维解剖结构，其显示解剖细节远较ERCP 照片清晰，有助于阻塞性黄疸的病因诊断。
5 原发性肝癌合并胆管癌栓的治疗
5.1 外科手术治疗 原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸一般认为都属于晚期肝癌缺乏彻底的根治方法，若不及时治疗，则病情迅速恶化，黄疸进行性加深，肝功能损害加重;当合并胆道感染或出血，得不到及时治疗，则预后极差[14]。目前常用的手术治疗方法包括以下几种[15-16]：①Ⅰ期肝癌切除+ 胆管切开取栓：此为治疗本病的最佳术式。文献报道其疗效类似于未侵犯胆管的肝癌切除。在实施手术时，应先行肿瘤切除再行胆管取栓，这样既可避免取栓时胆管出血，又可经肝断面胆管与胆总管切口会师，以确保取尽癌栓。②胆管减压后Ⅱ期肝癌切除+胆管切开取栓：黄疸往往造成患者肝功能严重损害及全身状况不佳，使其难以承受较大手术。可先行内窥镜胆管置管减压，待黄疸减退，患者肝功能及一般状况好转后Ⅱ期行肝切除+胆管切开取栓术。③胆总管切开取栓+T管引流术：此术式适用于原发癌灶不能切除或未发现原发癌灶者，肝内肿瘤较小者此术式疗效尚可，但原发肿瘤较大、病期较晚者预后不良。④T管引流+肝动脉结扎：胆总管切开取栓后放置T管引流，附加肝动脉结扎(或加门静脉DDS系置入术)，术后经过化疗，既有助于防止取栓后胆管出血，也有利于原发病灶的治疗。积极采用手术治疗，切除病灶，解除胆道梗阻，可以延长患者生存期。积极手术治疗，改善了患者临床症状，提高了生活质量、延长了生存时间，获得了较好疗效[17]。
5.2 胆道支架内引流治疗阻塞性黄疸 胆道支架置入术适合无法根治的恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸患者， 对部分良性胆管狭窄的患者也适用。目前胆道内支架分为塑料胆道支架(目前使用的塑料胆道支架有笔直型和猪尾型两种)和金属胆道支架(Wallstent、Z?鄄stent、Streckerstent、Instent)。对于不能实施手术治疗的患者应用支架内引流可明显减轻临床症状。胆道支架置入以后，能够持久有效地引流胆汁， 控制黄疸的发生，保护肝脏功能，改善全身情况，延长患者生存期。但是对于放置支架时机，各位学者说法不一[18-19]，一
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