颅中窝内外沟通性肿瘤的显微外科治疗

    本组主要采用扩大的额颞颧手术入路，结合应用手术显微镜，肿瘤切除满意且创伤较小。由于采用自颧面孔处离断颧弓、切除喙突等措施，可以自颅底低位开始至显微镜下切除颅中窝病变，从而形成向下的手术空间。切除颅底肿瘤时，注意紧贴颅底找到出入卵圆孔的三叉神经下颌支、前方的眶上裂外侧缘及最内侧的翼外板结构，将它们作为术中参考解剖标志。注意保护海绵窦结构。非海绵窦起源的肿瘤多为推挤脑组织，很少直接侵入，能够找到肿瘤硬膜分界面。腰椎穿刺放液及颅中窝肿瘤的切除，使颅外肿瘤手术通道得以形成。向后发展的良性肿瘤常边界清楚，可首先进行囊内切除，减少肿瘤体积，使瘤体松动，然后沿边界分离包膜并全部摘除。恶性肿瘤则电凝止血后分块切除，术中尽量采用“无瘤”原则，彻底切除受侵犯的非主要结构 （翼肌、侵蚀骨质等）。上颌窦内肿瘤向后穿破后壁进入颞下窝时，可联合应用上颌窦前入路，从前后两个方向切除肿瘤。肿瘤侵入眶腔时，可将眶外侧壁游离后切除肿瘤，但应尽量保留眼内容物，避免眼球摘除，防止术后出现明显的眼球塌陷畸形。术毕应用小钛板将眶壁固定，保持术后外形基本完好。本组对1例侵及眶腔的上颌窦癌施行了该种扩大术式，效果满意。

    关于下颌骨截骨的应用，Tandon等[6]认为：当颈内动脉被肿瘤推向内侧，或向后侵犯到达咽旁间隙，或肿瘤体积超过8 cm时，需要切开下颌骨暴露肿瘤。本组资料表明：出现这种情况需要综合分析肿瘤的性质、大小，尤其是向后侵犯颈内动脉及后组脑神经的程度等，决定切开与否。本组利用灵活的头位变换、显微镜照明和扩大经额颞颧入路，对黏连不甚严重的肿瘤均可彻底切除，保护了下颌的正常咬合功能，减少术后面部畸形，且节省手术时间。恶性肿瘤侵犯下颌关节，引起张口受限时，在尽量保留下颌关节结构的基础上，应切除受侵犯的髁状突和部分升支上段，术后张口活动可得到改善，而咀嚼无明显影响。本组1例肿瘤累及下颌关节并侵入附近硬膜外腔，将该处关节结构磨除，并截除下颌孔上方受侵骨质，肿瘤得以彻底切除。

    当肿瘤向咽旁侵犯并累及颈内动脉，甚至岩骨、枕髁受累，肿瘤范围广泛时，截断下颌骨可更充分地暴露肿瘤，避免手术引起严重的血管、神经损伤。临床常用的下颌骨截骨方式包括下颌骨正中截骨、颏孔前截骨、下颌角截骨、下颌孔上水平截骨等，各种术式均有一定的利弊和适应证。本组2例联合下颌骨升支截骨并外旋、游离以保护面神经，避开下颌孔处的下齿槽神经，将颈内外动脉、咽旁间隙充分暴露，明显扩大了手术范围；术后钛板固定，恢复咬合功能，效果较好。

    颅底硬膜由于肿瘤侵蚀而容易破漏，术毕需用筋膜严密修补，并用生物胶封闭，尤其当术野涉及鼻窦、口腔时更应注意，以防止颅内感染。颅中窝底缺损小于2 cm时可不予修复，较大时则可修剪适当钛板，弥补缺损并用钛钉固定。切除肿物后，遗留的残腔可用抗菌药物反复冲洗，用转移颞肌瓣、纤维蛋白海绵、腹壁脂肪等填充死腔，并置外引流管。对恶性肿瘤一般于术后3周应采用适形放疗或γ－刀治疗，以防止肿瘤复发。

【参考文献】
[1] 周定标, 张纪, 段国升, 等. 颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 1994, 10(4): 196-198, 246.

[2] 费舟, 章翔, 郭庆东, 等. 颅内外沟通瘤的诊断与显微手术治疗 [J]. 肿瘤防治研究, 2000, 27(5): 395-397.

[3] KHAFIF A, SEGEV Y, KAPLAN D M, et al. Surgical management of parapharyngeal space tumors: a 10-year re- view [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132(3): 401- 406.

[4] CLOSE L G, MICKEY B E, SAMSON D S, et al. Resection of upper aerodigestive tract tumors involving the middle cranial fossa [J]. Laryngoscope, 1985, 95(8): 908-914.

[5] MICKEY B, CLOSE L, SC

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