颅中窝内外沟通性肿瘤的显微外科治疗

    颅中窝底与颞下窝毗邻，临床常见颅中窝肿瘤向下突破进入颞下窝或翼腭窝，或咽旁肿瘤进入颅中窝，两者的治疗传统上分属于不同的学科，且治疗相当棘手。2000年1月~2007年2月，我科一期手术治疗此类肿瘤16例，效果满意，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男9例，女7例；年龄7～60岁，平均45岁。肿瘤最大上下径为4.5～10.5 cm。累及范围包括内侧蝶窦、海绵窦、眶上裂及眶腔、视神经孔，后方破裂孔区及颈内动脉、岩骨内结构、咽旁间隙，前方翼腭窝及上颌窦等。

    1.2    临床表现    均表现为面部肿胀、畸形，眼球突出或视力障碍，张口困难，病侧头痛或面部疼痛，鼻塞，牙痛等。均行CT、MRI检查，了解肿瘤的大小、形状、性质、累及的解剖结构等。5例行CTA和三维图像重建，观察血供情况以辅助设计手术入路。

    1.3    治疗方法    13例经额颞颧入路切除肿瘤：采用扩大翼点开颅，切口向下达耳屏前方，切开耳前腮腺组织，注意避开面神经主干。皮瓣沿颞深筋膜向前下分离，充分暴露颧弓及颧骨。沿咀嚼肌筋膜分离，避免损伤行走于皮下浅筋膜组织中的面神经分支。对5例皮瓣牵拉较紧者，在眶上孔处游离眶上神经，剥离眶内结构，使皮瓣较好地松弛。在颧弓切断前打好骨孔以备固定。前端在颧面孔处开始，尽量向前断离颧弓。将颞肌自颞骨面分离，以髁状突为蒂翻向下方。对5例暴露仍不充分者，采取部分切除髁状突和下颌关节脱位移动的方法，扩大显露。术中根据肿瘤大小及颅内侵犯情况，在额颞处形成合适大小的游离颅骨瓣，充分去除蝶骨嵴，开放备用的腰池脑脊液引流管，降低颅内压。自硬膜外探查并开始切除颅内肿瘤。由于颅内肿瘤的切除以及颅内压降低，在自动牵开器辅助下形成了向下切除颞下窝肿瘤的通道，凭借显微镜的良好照明以及头位变换，消除了盲视性，可逐步分块切除颞下窝肿瘤。

    3例采用联合入路：在扩大翼点入路基础上，加行下颌截骨入路2例，另1例加行上颌窦前 （Luc） 入路。当上颌窦肿瘤向翼腭窝或颞下窝发展，侵及颅中窝时，加用口内上颌前入路既可切除局部肿瘤，亦可配合切除颅底部位肿瘤。截断下颌骨后可充分显示侵及咽旁间隙，与颈部大血管、后组脑神经关系密切的肿瘤。术毕应用钛板修复下颌骨。

    2    结    果 （图1）

    病理结果：神经鞘瘤4例，神经纤维瘤3 例，局部癌肿侵犯3 例 （包括上颌窦癌2例，中耳鳞癌1例），脑膜瘤3 例，胆脂瘤、纤维血管瘤和纤维肉瘤各1例。肿瘤全切除12例，次全切除4例。术后近期并发症包括：第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ脑神经损伤6例 （其中引起面部麻木4例，伸舌偏移1例，周围性不全面瘫1例），脑脊液漏2例，咬合错位2例，及伤口感染1例。无手术死亡。本组11例获得随访，时间1~3年8例，其中复发2例，均为恶性肿瘤；3~5年3例，均恢复日常生活，局部无复发迹象。

    3    讨    论

    颅中窝是头颅与面颅重要的交界区，此处骨质较薄弱，且有许多内外沟通的神经、血管通道。原发于颅中窝的肿瘤可以穿过颅底侵入颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙，下方肿瘤亦可侵入颅中窝及鞍旁结构。虽然现代影像技术如MRI、CTA、CT、三维重建等为准确掌握肿瘤的大小、血供、侵犯范围等手术资料提供了良好的条件[1-3]，但该部位结构复杂，涉及多个学科，如何以最小的组织损害和最少的功能障碍达到最完善的肿瘤切除，仍然是治疗的难点。

    Close等[4]首先采用耳后额颞-颞下窝入路切除肿瘤，成为了此类手术方式的范例；该术式切断外耳道，游离面神经，断离颧弓及下颌骨，形成较开阔的颞下窝术野，特别适用于肿瘤侵犯岩骨结构、听

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