枕下远外侧入路处理斜坡中央凹陷区病变的数量化研究

    手术操作空间的测定：实验中我们测量距斜坡中央凹陷区中心点上方15 cm处的操作空间面积，作为操作空间的大小。实验前确定好操作的偏离方向，具体为枢椎棘突方向、枢椎两侧横突方向、两侧外耳孔方向、鼻根方向。利用水平尺和光学平台在操作台旁建立一测距平台，平台上置滑轨 （X轴） 和激光测距仪 （Y轴），调节平台高度水平以移动激光测距仪，使发出的水平光线距斜坡中心点垂直方向上15 cm处。将立体定向针置于不同操作方向，通过移动测距仪测得不同操作方向的坐标点，建立坐标平面，连接各坐标点即可获得一空间多边形，通过计算该多边形的面积来求得操作空间。

    1.3    统计学处理    数据均采用x ± s表示，采用方差分析法对所得数据进行比较。

    2    结    果 （表1）

    在完成枕髁后内上方1/3切除及打开硬膜后，因颈静脉结节的阻挡，无法窥及斜坡中央凹陷区，从面、听神经和后组脑神经之间可见斜坡中央凹陷区的外侧部分，但难以观察到其中心点。在磨除颈静脉结节后，显露斜坡中央凹陷区的面积达 （123 ± 35） mm2，占整个入路完成后显露面积的89%，部分乳突切除、枕髁全切除后的显露面积分别占FLA入路完成后显露面积的93%和97%；各步骤骨质切除之间比较，显露面积差异均无统计学意义。颈静脉结节磨除后操作空间为 （6 095 ± 247） mm2，占FLA入路完成后总操作空间的69%；部分乳突切除后操作空间增加，占FLA入路完成后总操作空间的88%；与颈静脉结节磨除后比较，差异具有统计学意义。部分乳突切除后，向外侧牵开乙状窦，增加了经面听神经和后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，改善了手术操作空间。

    3    讨    论

    1978年，Seeger[1]首先描述了采用FLA入路，通过切除部分枕髁以处理延髓腹侧病变。此后，越来越多的学者对此入路进行了改良，用于处理上颈髓和枕大孔腹侧、下斜坡、颈静脉孔处的病变。该入路可扩大手术视野，减少对脑干和重要血管、神经的牵拉与损伤，增加手术的安全性[2]。随着改良入路的研究和应用，FLA入路变得逐渐成熟。1994年，Sekhar等[3]报告通过切除颈静脉结节到达中斜坡，扩展了FLA入路的显露范围。2000年，Spektor等[4]以枕大孔腹侧为中心对枕下远外侧入路进行了量化研究，指出颈静脉结节的切除是该入路到达中斜坡的关键步骤。Day[5]先后改进了颈静脉结节的磨除技术，采用硬膜下磨除，减少了后组脑神经的损伤机会。

    本研究采用FLA入路，以斜坡中央凹陷区中心点为中心，逐步扩大骨切除，量化研究斜坡中央凹陷区的显露范围及操作空间的变化；结果表明：增加枕髁切除范围可使枕大孔前方的显露和操作空间逐渐得到改善。但其同时也增加了颈枕的不稳定性和舌下神经的损伤机会[6-7]。Vishteh等[8]对单侧枕髁切除后的颈枕稳定性进行了生物力学研究，认为咬除50%以上的枕髁能显著增加环枕关节各方向的过度活动，增加其不稳定性，需行颈枕融合。本研究与熊剑等[9]报告的一样，仅磨除枕髁后内上方1/3 （图2），维持了颈枕稳定性。未行颈静脉结节切除时，在后组脑神经后下方无法看到斜坡中央凹陷区，在舌咽神经与面听神经复合体之间仅能看到斜坡中央凹陷区外侧部分，未能观察到预设的中心点。颈静脉结节磨除为FLA入路显露斜坡中央凹陷区的重要步骤。传统的颈静脉结节磨除在硬膜外进行[10]，于颈静脉球下表面与舌下神经管上方之间磨除，操作空间较小且直视困难；本研究于硬膜下行颈静脉结节磨除，减少了对颈静脉球和后组脑神经的损伤。完成颈静脉结节磨除后，斜坡中央凹陷区的显露明显改善，可见同侧与对侧的椎动脉及其汇合处、基底动脉与其分出的小脑前下动脉及岩下窦等结构 （图3）；显露面积达 (123 ± 35） mm2，占整个入路完成后显露面积的89%，增加了经面听神经与后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，显著改善了手术操作空间。枕髁和C1侧块的全切除没有显著增加斜坡中央凹陷区的显露和手术操作的空间，且破

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