sp; ①成人胆总管囊肿因为反复的胆系感染与周围组织紧密粘连，尤其是与门静脉的粘连，术中应注意避免损伤门静脉。完整切除囊肿的困难较大时，可首先横行切开囊肿，至门静脉的毗邻处，于浆膜下提起囊肿壁，紧贴囊肿后内侧壁的内层行黏膜下分离，保留囊肿外层纤维性囊壁，以保护门静脉。②由于胆总管囊肿常伴有胰胆管连接异常，在解剖囊肿远端时应注意异常的胰胆管合流。若向下沿囊肿壁分离至十二指肠后胆总管的胰头部分，要特别注意勿损伤胰管开口，此时可达囊肿下端的较狭窄部，可将囊肿壁剪开，从囊肿内观察胰管的开口部位，在保证胰液引流通畅的前提下，直视下剪断囊肿的下端；如无法从囊肿观察到胰管开口，可保留囊肿部分下端，用2.5%碘酊或石碳酸破坏其内膜；远端用丝线间断缝合关闭，外层再缝合胰头包膜覆盖；为预防术后胰漏的发生，此处放置引流管8 d；本组5例从囊肿内无法观察到胰管开口的患者术后发生胰漏。③为利于进行胆管空肠吻合及防止日后吻合口狭窄，向上分离囊肿至左右肝管汇合下2 cm处，切断囊肿上端，直视下以肝总管开口为中心，保留一圈大于0.5 cm宽的扩大部分，进行胆管空肠吻合，保证吻合口径大于1.5 cm。④采用胆管空肠Roux?鄄Y吻合时，应旷置空肠襻50 cm，将近端空肠的断端沿远端空肠的一侧行斜行半周端侧吻合，再将吻合口上方两段空肠平行靠拢缝合10 cm，以求两段空肠蠕动同步，减少肠内容物返流。本组2002年以前手术的23例中6例表现反复返流性胆道感染，经此方法改进后未再有病例表现返流性胆道感染，但因病例较少，尚需进一步观察。⑤Ⅱ型胆总管囊肿为胆总管憩室。若胆总管无明显扩张，宜行囊肿切除、间断缝合修补胆总管通向囊肿的开口，本组2例如此处置顺利康复。否则作囊肿切除、胆管空肠Roux?鄄Y吻合。本组随访到的41例，随访1～12年均无吻合口狭窄、无胆管癌的表现，疗效满意。
2.3 术后处置 术后保证通畅引流是关键，若术后24 h引流液少于15 ml应考虑引流不通畅；注意引流液的性质，有无胆汁或胰液；术后3 d内注意预防急性胰腺炎的发生，若术后5～7 d引流液少于10 ml可拔出引流管。
总之，成人胆总管囊肿的外科治疗是切除囊肿壁、重建胆道。注意选择手术时机；术中应注意勿损伤门静脉及胰管；重建胆道首选胆管空肠Roux?鄄Y吻合，为防止术后胆肠吻合口狭窄，吻合时口径应大于1.5 cm。对囊肿上端及囊肿远端所保留的囊壁组织日后是否会发生癌变，已有文献报道对少量病例观察尚未有癌变报道[4]，可能与隔离胆胰液有关。注意术后处置，防止术后胆漏及胰漏。
【参考文献】
[1] 迟彦邦. 实用肝胆外科[M]. 石家庄：河北科学技术出版社，1996：421.
[2] 李兆亭，阮长乐. 实用普通外科[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：289.
[3] 赵勇，翟立斌，卢宇，等. 先天性胆管囊肿术后胆管癌再次手术分析[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(1)：74.
[4] 孔凡民，王春生，李昱骥，等. 右上腹不适包块黄疸反复发作3年[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(1)：76.
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