闭合性肝脾损伤非手术治疗36例分析

    关键词: 肝脏损伤;脾脏损伤;治疗

    我院自2000年1月～2004年12月共收治闭合性肝脾损伤110例，其中预行保守治疗36例，分析报告如下。

    临床资料

    1   一般资料  本组36例，男性28例，女性8例;年龄3～62岁，平均31.2岁。其中单纯性肝损伤7例，单纯性脾损伤20例，肝脾均损伤或合并腹腔外其他部位损伤者9例。致伤原因:交通事故伤15例，坠落伤8例，击打伤6例，撞伤、跌伤、砸伤7例。入院时不同程度休克8例。损伤程度依照美国创伤外科学会（AAST）器官损伤评分委员会的标准［1］ ，对于脾破裂者适当结合中华外科学会脾脏外科学组于2000年制定的分级标准［2］ ，Ⅰ级肝损伤2例，脾损伤16例，共计18例;Ⅱ级肝损伤4例，脾损伤8例，肝脾均有损伤1例，共计13例;Ⅲ级肝损伤1例，脾损伤3例，肝脾均损伤其中脾损伤达Ⅲ级1例，共计5例。

    2   诊断与治疗  根据腹部外伤史，有内出血及腹膜炎体征，辅以腹腔穿刺、B超、CT及腹腔镜等仪器检查，本组36例于入院后24小时内均明确诊断。治疗采用卧床、禁食、补液、止血、应用抗生素，保持血流动力学稳定，动态观察病情变化，密切观察生命体征，监测血红蛋白、血细胞比容及尿量变化，反复体检，定期复查B超或CT，有条件者送外科加强监护病房（ICU）观察，充分发挥ICU的作用［3］ 。适当病例行腹腔镜下止血，或放射介入法（数字减影血管造影，DSA）栓塞止血。本组合并肋骨骨折6例，肝脾均损伤合并头皮裂伤、四肢骨折2例，肋骨骨折并肺挫伤1例。分别经清创、固定及相关处理而病情稳定，恢复顺利。

    3   结果  本组住院时间5～23天，平均8.5天。伤后3个月复诊22例，经B超、CT或X线等检查见肝脾形态完整，腹腔无积血（液），其中2例有间断性腹痛，无明显肠梗阻表现。未有复诊记载的14例通过信件或电话随访10例，分别在伤后5个月～4年，均正常生活工作，无特殊不适。

    讨 论

    肝脏修复的过程主要经过血液吸收、裂伤融合、缺损减小和肝均性恢复4个阶段。大多数肝损伤出血是静脉出血，压力低，伤后早期依靠自身的凝血机制，创面小，血管断端因 收缩和血栓形成可起到自动止血的作用。而脾脏钝性损伤大多与脾轴呈垂直的段间断裂，损伤脾门的大血管较少见。脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。这些特点的阐明为肝脾损伤行非手术治疗的可能性提供了理论基础和病理基础。因此，近20年来，肝脾损伤的治疗原则已发生重大改变，非手术治疗成为一种新趋势。近年来，我院对收治的闭合性肝脾损伤，只要血流动力学稳定，无需急症手术的合并伤患者亦试行非手术治疗或微创化手术，并充分发挥ICU的功能，既未延误患者的诊治，又最大限度地保留了脏器的完整性，保留了其功能，减少了开腹手术对患者的创伤，避免手术的并发症。本组非手术治疗36例，均获痊愈。复诊或随访生活质量优，无严重并发症。但值得提及的是:一方面，非手术治疗是相对于剖腹探查手术而言，并不仅仅是绝对卧床休息、止血、输血等措施，有条件的医院应充分利用现代仪器设备及诊疗手段，如腹腔镜在腹部创伤中的应用以及放射介入法的栓塞止血。本组有1例Ⅲ级肝裂伤经腹腔镜下止血、引流，3例脾破裂行DSA栓塞止血，均取得良好效果。另一方面，非手术治疗仅是闭合性肝脾损伤处理的一种选择，对严重的肝脾破裂一般腹腔内出血多，休克表现明显，若不及时抢救很可能出现不可逆性休克而死亡，对此类患者应当机立断进行手术治疗。目前，闭合性肝脾损伤的非手术治疗尚无统一标准，根据我们的体会，其适应证为:（1）入院时血流动力学稳定或经输血400～600ml后血流动力学稳定;（2）动态观察腹部体征变化并结合腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗或CT扫描除外合并腹内其他脏器损伤;（3）动态B超或CT检查确定肝脾损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级或创伤已稳定、好转，其失血量在500ml以内，腹腔积血量未增加者;（4）婴幼儿或年轻患者。总之，在当代医疗条件下，对于腹部损伤应逐渐转变一直强调的一经诊断甚至高度怀疑即行手术的

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