神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿 附45例报告

　　从两组SCSH治疗效果可以看出，采用EN治疗效果明显优于单纯钻孔引流术。并发症发生率、血肿复发率明显低于对照组，术后生存质量类型评分高于对照组。神经内镜在治疗SCSH具有独特的微侵袭神经外科作用，手术创伤小、简便、安全、高效、缩短住院时间、降低手术费用。究其EN在SCSH治疗中具体优势：(1)能彻底清除假膜性分隔，使整个硬膜下血肿腔得以充分引流。EN直视下显微剪切除假膜，球囊扩张导管沟通各独立的分隔腔。避免钻孔引流在盲目条件下运用导管强行钝性分离隔膜引发出血。因为钝性分离常牵拉脑皮层血管和假膜中的桥静脉。(2)未完全液化的血液可以采用EN的碎吸功能加以充分引流。(3)单一 钻孔，可以在局麻下完成。避免全麻开颅带来大的创伤及相应大的风险和并发症。(4)直视下引导引流管的安置，避免皮层损伤，同时又能使陈旧性出血得以充分引流。(5)EN能够理想地控制冲洗引流速度，保持等量，避免颅压骤降，引发远离部位颅内出血。防止气体倒灌引发的张力性气颅。(6)血肿局部纤溶功能亢进，促使SCSH不断扩大，防止血管复发的重点在于彻底清除血肿腔内的t-PA、DD[6]。EN能够沟通各独立腔，彻底冲洗稀释血肿液，使其t-PA、DD浓度下降至原来的10%，从根本上清除血肿复发的实验室依据。(7)血肿液中高浓度的FDP引起血肿外膜毛细血管、小静脉样血管不断出血[7]，EN可以电凝止血及处理相关血管。(8)手术质量提高也依赖于通过EN重新认识了该类疾病的新特征，如MRI显示的分隔可能为桥静脉，即使分隔存在，也可能没有真正使血肿腔分隔为独立的、密闭的多房性。

　　总之，EN集照明、冲洗、止血、分离、改善手术深度、手术视野优势于一身。由于EN焦距近，镜头易受到血液的遮盖，手术视野将受到影响，增加手术难度，所以保持一个清晰可辨的手术视野是整个手术成功的前提条件。正确使用EN的冲洗泵非常重要，既要保持适当的冲洗速度，又要防止颅压升高和对重要结构的过强刺激或损伤。笔者将冲洗泵速度控制在60 ml/min，同时注意冲洗液的及时引流，以防高颅压。在治疗SCSH时使用EN，可以完全放弃开颅血肿清除术。

　　【参考文献】

　　1 Becker T，Dauch WA，Huffmann G.Das chronischen subdural Hamatom.Dtsch med Wschr，1988，13:73-79.

　　2 Hopf NJ，Perneczky A.Endoscopic neuosurgery and endoscope-assisted microneurosurgery for the treatment of intracranial cysts.Neurosurgery，1998，43:1330-1337.

　　3 Seeger W.Microsurgery of the brain.Wein:Springer-Verlag，1980，46-53.

　　4 Markwalder TM.Chronic subdural hematoma:a review.J Neurosury，1981，54:637.

　　5 Harders A，Eggert HR，Weigel K.Behandlung des chronischen Subduralhamatomes mit externer geschlossener drainage.Neurochirurgia，1982，25:147-152.

　　6 Yamashima T，Yamamoto S.How do vesseos proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma.Neurosurgery，1984，15:672.

　　7 Yamashima T，Yamamoto S，Friede RL.The role of endothelial gap junctions in the enlargement of chronic subdural hematomas.J Neurosurg，1983，59:298.

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