神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿 附45例报告

　　1.3 手术方法 按Nikolai的标准将笔者采用的手术类型命名为EN(内镜神经外科)[2]。单纯应用神经内镜，经颅骨钻孔，使内镜达到病变部位，直接处理病灶(血肿)，操作是经内镜工作腔来实施的。采用Seegen的简易定位法[3](或血肿最厚处)，在局麻下行单孔钻颅术(直径1～1.5 cm)“+”字型切开硬脑膜及血肿包膜，以刚好能放入直径为6.5 mm镜鞘为准，切开血肿包膜后，切忌迅速释放积血，而是立即置入内镜，由内镜控制引流速度。用37 ℃林格液缓慢冲洗，边冲洗边吸引，基本等量。注意当内镜一片漆黑时，镜头端在血肿腔内;当屏幕上色彩变红时，头端接近血肿的边缘;当色彩变为橘红色或黄白色时或可见血管走行时，内镜已接近脑组织;当旋转镜而屏幕图像不动时，内镜的工作腔道被血块或破碎的组织堵塞。双侧SCSH中线结构移位者，先行大血肿一侧引流;中线结构无移位者，双侧同时平衡减压。

　　取血肿液与自身静脉血测定t-PA(tissue plasminogen activator)组织纤溶酶原激活物活性。采用发色底物法测定，试验盒由福建太阳生物工程公司提供。DD(D-dimer)D-二聚体采用两株单克隆抗体建立的酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，试剂盒由上海捷门生物公司提供。

　　在可屈性光纤镜照明、放大作用引导下借助显微穿刺针穿通隔膜后，再用球囊缓慢扩张或直接采用电凝、显微剪，剪开分隔。尽可能切除分隔膜，不能切除者则在分隔上造瘘，使整个硬膜下血肿腔内不留有独立的分隔腔。部分病例甚至可以电凝剪开血肿外膜，使血肿腔与硬膜下腔相沟通，并对血肿包膜内侧面增生的血管进行大范围的电凝处理。循环冲洗、引流直至肉眼下较为清亮，最后一次血肿腔流出冲洗液测定DD和t-PA浓度需分别比冲洗前的血肿液低5倍和10倍，并且低于血液中含量。术后常规闭式引流4～48 h，术后一律不使用激素和脱水剂。

　　术后3天、1个月后所有病例(EN治疗组和单纯常规双钻孔引流组)复查头颅CT，按Markwalder标准进行临床分型[4]，并统计并发症、治愈率、复发率。

　　1.4 统计学方法 所有检测结果均以均数±标准差(x±s)表示，所有数据均经Systat统计软件包进行统计学分析，各均数间比较采用t检验，显著性水平α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 EN组与对照组(常规钻孔冲洗引流术)术前、术后3天、1个月临床分型比较 见表1。表1 EN组与对照组术前、术后3天、1个月临床分型比较慢性硬膜下血肿Markwalder临床分型标准：Ⅰ型：无临床症状和体征。Ⅱ型：头痛、神志清醒、无计算力和(或)近记忆力减退。Ⅲ型：嗜睡、计算力和(或)近记忆力减退，轻度锥体束征。Ⅳ型：浅昏迷，伴有偏瘫或单瘫。Ⅴ型：深昏迷，瞳孔不等大，去大脑强直[4]。笔者定义Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为临床类型差。

　　术前两组间类型差百分数相等，术后3天对照组类型差百分数明显高于EN组，有高度显著性差异(P<0.01)。1个月后对照组仍高于EN组，有显著性差异(P<0.05)。

　　2.2 EN组纤溶功能比较 见表2。 表2 EN组纤溶功能比较 EN组能彻底清除独立分隔腔，使术后引流的血肿腔液DD、t-PA水平能够低于手术前10倍，并且低于血液水平。

　　2.3 EN组与对照组治愈率、并发症发生率、复发率比较 见表3。表3 两组治愈率并发症发生率、复发率比较 治愈：CT显示完全复位或近全复位(血肿厚度及第三脑室移位比术前减少90%以上)，称为治愈。并发症：(1)颅内并发症：气颅、脑水肿、脑内血肿、颅内感染;(2)内科并发症：老年人机体功能减退，耐受力、抵抗力、代偿力下降易出现的肺炎、肾衰竭、心功能衰竭、腹泻等。复发：术后3天证实血肿消失，术后1个月复查CT在原血肿部位产生新的血肿，有占位效应，通过全麻开颅达到清除血肿。

　　EN组较对照组有更高的手术治愈率(P<0.05)、更低的并发症发生率(P<0.05)、更低的复发率(P<0.01)。

　　3 讨论

　　慢性硬膜下血肿发病人群多为老年人，随着人口的老龄化，其发病率逐年增加。采用常规双侧钻孔冲洗加闭式引流，病人术后复发率高，本组资料统计为56%，文献报道再次手术率高达20%以上[5]。究其原因主要由于血肿腔假膜存在，使整个血肿腔被分隔成多个密闭小腔，使得术后不能充分引流。如在全麻下行开颅术清除血肿，手术创伤大，即使避免血肿复发，但仍有相

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