重症急性胰腺炎的治疗体会

　　3 讨论

　　重症急性胰腺炎的最佳治疗方案是一个长期讨论的问题。目前我国常用治疗方案包括：非手术治疗及手术治疗。非手术治疗多为首选治疗方案，包括：(1)抗休克治疗，维持水、电解质平衡;(2)胰腺休息疗法;(3)预防性抗生素应用;(4)镇静、解痉、止痛处理;(5)应用中医中药治疗(如生大黄胃管内灌注等);(6)预防真菌感染;(7)营养支持，以肠外营养支持为主。手术治疗：(1)胆源性胰腺炎患者，凡伴胆道梗阻者应急诊手术;无胆道梗阻者先非手术治疗，待病情缓解后，于出院前对患者行胆石症手术;(2)非胆源性胰腺炎患者，胰腺出血坏死合并感染后，若经正确非手术治疗24 h病情无好转，应立即转手术治疗[3]。

　　3.1 生长抑素与抑肽酶的应用疗效 生长抑素能较好地抑制胰腺分泌。但是，国外多项随机临床试验研究曾提示，生长抑素在中度及重度急性胰腺炎治疗中未显示出确切疗效(如降低患者死亡率)，国内关于联合应用生长抑素及生长激素治疗重症急性胰腺炎的研究，认为联合用药可以使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率[4]。在本组急性胰腺炎的治疗过程中，联合生长抑素及抑肽酶治疗后，患者腹胀、腹痛明显减轻，胰酶进行性降低，疗效明显。以上临床资料均提示了生长抑素、抑肽酶在重症急性胰腺炎及其并发症治疗中的重要地位[5]。目前，胰酶的异常激活仍被认为是急性胰腺炎的发病原因[6]，而胰酶损害胰腺的过程中激活单核巨噬细胞引起大量炎症介质释放，致胰腺微循环障碍和远隔器官损伤，造成患者疾病甚至死亡，被认为是急性胰腺炎的发病机制[7]。所以，在治疗中使用生长抑素及抑肽酶抑制胰酶分泌、减少炎症反应具有理论依据。

　　3.2 营养支持治疗 让胰腺休息是重症急性胰腺炎治疗措施之一，不刺激胰腺的外分泌包括减少对胰腺外分泌的刺激以及抑制胰腺的外分泌。营养支持对胰腺外分泌的影响令人们格外关注。自从肠外营养在临床应用以来便是重症急性胰腺炎患者营养治疗的主要方法。除了在漫长的禁食阶段经肠外途径提供所需营养之外还可使胃肠道休息，消除对胰腺外分泌的刺激。肠外营养比任何肠内营养对胰腺刺激都小。已是现在公认的观点。胰腺外分泌的重要功能是分泌消化酶。主要的刺激因素包括：(1)胃和十二指肠内pH值，酸可刺激胰泌素释放;(2)胃十二指肠腔内膳食蛋白、氨基酸和脂肪酸含量。上述三种物质含量增加，可刺激胰蛋白酶和脂肪酶的分泌增多;(3)胃泌素释放：胃肠道不同部位给予肠内营养，或不同的营养成分对胰腺外分泌的影响不同，口服膳食时刺激胰酶分泌最多。故肠外营养对胰腺分泌的影响较小[2]。营养支持虽然不能改变重症急性胰腺炎的病理过程，但却能使患者较顺利地度过急性反应期和感染期，可明显改善预后。营养支持改善重症急性胰腺炎患者生存率的主要机制表现以下几个方面：(1)减少胰液分泌，应用适当的营养支持，减少对胰腺分泌的刺激，让其处于休息状态，可防止胰周炎症和坏死继续发生。(2)改善营养状态，营养支持可以提供足够的营养，避免因营养底物摄入不足引起的额外分解。(3)纠正代谢异常，如高血糖、低蛋白、低钙等。(4)提供营养物质。(5)维护肠黏膜屏障功能，重症急性胰腺炎患者早期肠内营养有助于改善肠黏膜屏障功能降低感染等并发症的发生率。本组患者的治疗中，早期给予肠外营养的肠道功能恢复后，及早肠道进食，患者营养状况良好，未出现进食后胰腺损伤加重情况。

　　3.3 手术治疗 手术治疗的时机与指征：(1)暴发性胰腺炎，脏器功能出现难以缓解的进行性损害，或腹内高压及腹腔间室综合征应急诊手术治疗;(2)胆源性胰腺炎有胆道梗阻应急诊手术治疗;(3)在非手术过程中出现胰腺坏死、感染、胰周脓肿并发症，应及时转手术;(4)无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶>6 cm(3个月以后)或出现感染症状，应给予手术治疗[8]。

　　手术方式：(1)内镜治疗：内镜下Oddis括约肌切开取石放置支架引流。(2)经皮肝穿胆道置管引流。(3)腹腔镜及破腹手术行减压，引流，灌流及胰腺坏死组织清创。本组中有3例胆源性胰腺炎并胆道梗阻的患者均行破腹手术治疗，其中1例因有心肺疾患及高龄导致多脏器功能衰竭死亡，其余2例恢复良好。从本质上讲，外科手术干预与非手术治疗对重症急性胰腺炎均有重要意义。问题的关键是患者是否适于外科干预，医者能否把握外科手术治疗的时机与指征。选择正确的手术方式，切实搞好围术期处理，而不是片面地强调哪种方法的优越性。重症急性胰腺

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