56例肝门部胆管癌外科治疗体会

　　3.2.1  胆管癌切除术 

　　肝门部胆管癌的首选治疗方式是手术切除，近年来因诊断和治疗技术的进步，以及积极争取手术切除的治疗理念，使HCC外科治疗水平有了长足进步，目前大型医学专科中心总体切除率为60%~70％，5年生存率为10%~30％[5-6]。血管骨骼化、联合肝叶切除、扩大淋巴结清扫和胆道重建是肝门部胆管癌根治术的主要方面。本组胆管癌切除者常规行肝十二指肠韧带“骨骼化”手术，必要时联合各类肝叶和血管切除技术，使根治切除率达到42.9%。

　　肝门部胆管癌的根治切除标准是整块切除肿瘤及其周围被侵犯的肝、血管、淋巴及神经等组织，切除标本病理全周切缘显微镜下无残存癌细胞，胆管无癌细胞边缘大于5 mm，否则属姑息性切除。有资料显示，肝叶和肝外胆管切除加受侵门静脉切除重建的疗效与门静脉未受侵而单纯行肝叶和肝外胆管切除的疗效接近[7]。而肝动脉切除后是否需要重建尚存不同看法，有试验研究表明在肝动脉结扎阻断后，有1~2 h短暂的血流中断期，第2小时动脉血供开始恢复，第12小时即能达到阻断前的血液压力。因而推测，单纯阻断肝动脉并不会对肝胆系统带来实质性的损伤[8]。但亦有学者认为在联合肝叶切除的肝门部胆管癌的联合根治术中，由于肝门部的清扫和对肝脏的游离，肝脏周围的动脉交通支多被离断，此时切断肝动脉后交通支的重建与单纯肝动脉结扎或栓塞后肝门区侧支循环可以较快恢复完全不同，侧支循环很难建立，肝脏将要经历较长时间的动脉缺血期，因此肝损害程度较一般结扎和栓塞为重，术后出现严重并发症的情况将大为增加，而肝动脉重建后增加肝细胞的供血和供氧，同时保证了胆管周围血管丛结构，对肝细胞功能的恢复、防治胆肠吻合口漏有重要作用[9]。本组有3例术中联合肝动脉重建，术后肝功能恢复良好，均无明显并发症发生，但未进行肝动脉重建的病例中多数亦无明显并发症发生，故是否需术中联合肝动脉重建尚待进一步总结研究。

　　3.2.2  姑息性治疗 

　　肝门部胆管癌早期胆管黏膜向胆管近侧浸润性生长，侵犯肝十二指肠韧带的神经、淋巴及血管，并沿神经周围间隙以“跳跃”形式转移，可侵及高位胆管和肝门组织，在肝门区如此狭小的空间里很难做到根治性切除，再加黄疸就诊者多属中晚期，故切除率低，根治性切除率更低，此时只能选择胆道内/外引流术，甚至单纯的剖腹探查。有文献报道[10]，对不能切除的肝门部胆管癌如不行有效的胆道减压引流治疗，患者的平均生存期仅为3个月，死亡原因为胆道梗阻所致的胆管炎和肝功能衰竭，而非肿瘤扩散，这也说明积极的外科治疗的必要性和延长生命的可能性。本组行姑息性胆汁内/外引流者占41.1%，术后平均生存时间为5.5~10个月，延长了生存时间，改善了生活质量，而仅行剖腹探查术者均于术后2个月内死亡。

　　3.2.3  手术治疗的价值 

　　目前常用的针对实体性肿瘤常用的化疗、放疗、免疫治疗、中医治疗及手术切除等方法均适用于肝门部胆管癌，其另一类比较特殊的治疗手段是建立胆道内引流或外引流通路，以达到解除梗阻的目的，主要包括内镜置管、PTCD及胆肠吻合等。但临床实践表明，肝门部胆管癌对放、化疗等手段均不敏感，免疫治疗及中药调理仅具有辅助治疗价值，而胆道内、外引流联合上述非手术治疗手段虽可使部分病例有效减黄并延缓病情进展，但存在癌灶继续生长，整体病情实质性恶化[11]。而随着治疗理念、手术技术及围手术期处理的进步，对肝门部胆管癌实施根治性切除手术比率已有明显的提高，并发症的发生率亦有显著的降低，术后生存时间明显延长。本组中根治性切除者的中位生存期为29个月，非根治性切除术者的中位生存期为16.9个月，经t检验比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，肝门部胆管癌根治术是目前唯一能提高患者术后长期生存率的治疗手段。

　　目前，对大多数患者而言，重要的是争取达到更好的姑息性效果和更低的并发症发生率。术前通过多种检查手段，特别是MRCP等多种影像技术对肿瘤的可切除性进行评估，客观、恰当地实施手术，既争取根治性切除，又要避免盲目扩大手术范围造成的更大的、不必要的损伤危害，而加强术后内科、中医、中药等综合辅助治疗手段，对改善患者的生存质量也是非常重要的环节。

【参考文献】
  　[1] 李晓鸥，崔彦. 肝门部胆管癌的诊治进展[J].实用医学杂志，2007，4(23)：445-447.

　　[2] Alan W， Alan I， Shiro F， et al. Surgical management of hil

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