56例肝门部胆管癌外科治疗体会

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　本组56例，男40例，女16例，年龄24~83岁，中位年龄53.6岁。临床表现：无痛性梗阻性黄疸（95.2%），上腹隐痛、纳差、乏力(48.8%)，其他症状尚包括皮肤瘙痒、尿黄、消瘦等。本组中2例早期病例院前行ERCP及PTC检查，明确为肝内胆管扩张及肝门部胆管截断征象。56例均行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，均显示肝内胆管扩张在肝门部截断，本组MR对肝门部胆管癌的定位诊断准确率为100%。36例行螺旋CT强化扫描（CTA），显示33例胆管壁增厚，强化明显；肝门部低密度软组织影20例，诊断准确率为91.7%（33/36）；9例门静脉受侵犯，4例门静脉癌栓形成，术中均得到证实。56例均行彩色超声检查，均提示有左/右肝内胆管不同程度的扩张，51例肝门部可见大小不等的低-中回声光团，边界不清，形态不规则，后无声影，诊断准确率91.1%(51/56)。

　　1.2  临床病理分型 

　　按Bismuth-Corlette分型法，Ⅰ型9例（16.1%）；Ⅱ型18例（32.1%）；Ⅲa型9例（16.1%）；Ⅲb型14例（25.0%）；Ⅳ型6例（10.7%）。术后病理检查显示，乳头状腺癌3例，高分化腺癌20例，低分化腺癌3例，未分化腺癌2例。本组中伴有肝内转移者5例（均为术前检查发现），腹腔转移者6例，多器官转移者1例，淋巴结转移者11例。

　　1.3  手术方式及并发症 

　　56例进行手术治疗，其中探查术5例（8.9%），各种内、外引流23例（41.1%），手术切除28例（50.0%）。本组切除的28例中，达到根治切除标准的为24例（42.9%）。其中16例行肿瘤及肝外胆管切除，左右肝管或二级胆管与空肠行Roux-Y吻合术，术后出现吻合口漏及肝肾综合征各1例；联合左半肝切除6例，术后出现肝肾综合征1例；联合左半肝+尾叶切除2例，术后出现肝肾综合征及肝脓肿各1例。余4例为姑息性切除（包括切除标本边缘有癌细胞残留）。

　　2  结果

　　本组围手术期无死亡，出院后随访时间为1~6年。根治性切除者的中位生存期为29.0个月，非根治性切除术者的中位生存期为16.9个月（包括姑息性切除者的中位生存期为12个月；外引流术后者中位生存期为5.5个月；内引流术后者中位生存期为10个月；仅行剖腹探查术者中位生存期为1.8个月）。根治性切除组与非根治切除组术后中位生存期经t检验比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

　　3  讨论

　　3.1  早期明确诊断 

　　肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，进行性无痛性梗阻性黄疸仍是该病的常见症状，近90%的患者以黄疸主诉就诊，30%患者在黄疸出现前出现皮肤瘙痒的症状。但黄疸不是早期表现，如Bismuth Ⅲ型肝门部胆管癌只有发展至阻塞对侧肝管时，临床上才可能出现黄疸，众多病例因此而失去手术机会。而且尚有诸多累及肝门区的良恶性疾病亦可呈现梗阻性黄疸，肝门部胆管狭窄、截断或管壁增厚等相似临床表现及影像学特征，胆囊癌伴肝门部胆管侵犯被误认为是Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲa型肝门部胆管癌好似最为常见。在改良Bismuth V型肝门部胆管癌，其早期不出现黄疸，仅有亚临床的肝内胆管扩张，若能早期发现并及时手术治疗，效果理想。应用多种肿瘤标志物蛋白芯片诊断系统检测有助于肝门部胆管癌的早期诊断，有研究发现当CA19-9及CA242同时阳性时，敏感性（82.5%）和特异性(82.9%)均较好，可作为肝门部胆管癌的筛查指标[1]。因此，对有非特异性消化道症状，B超发现轻度肝内胆管扩张及CA19-9、CA242异常升高时应高度怀疑胆管癌。

　　磁共振胆胰管成像（MRCP）是目前比较理想的无创性检查方法，能清晰准确地显示肝门部肿物的部位、范围及梗阻上下端的情况，在MRCP的帮助下，本组MR对肝门部胆管癌的定位和定性诊断的准确率达到100％，目前MRCP已成为B超初筛后的首要检查方法，近5年来临床上MRCP已完全取代诊断性PTC及ERCP[3]，本组中有2例早期病例行ERCP及PTC检查。MRCP亦可提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等，为术前肿瘤可切除性评估提供了可靠的依据[4]。

　　3.2  手术治疗

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