鼻胆管代T管在胆总管探查中的应用价值

　　1  资料和方法

　　1.1 临床资料 

　　2004年1月至2008年12月间，行ENBD治疗265例，其中56例行鼻胆管引流+腹腔镜或开腹胆道探查+胆管一期缝合。患者入选条件：①结石胆道梗阻致急性化脓性梗阻性胆管炎，病情危重，只行ENBD后不愿再次内镜治疗者6例。②胆总管巨大或多发结石，估计内镜取石困难者15例。③其他因各种原因内镜取石不成功者29例。④＜30岁患者，为保留乳头括约肌功能者6例。其中男19例，女37例，年龄18～82岁，平均年龄56.2岁。同期直接行胆道探查+T管引流者42例，其中男12例，女30例，年龄23～79岁，平均年龄52.5岁。

　　1.2 方法 

　　本组56例均有胆道探查指征。先在局麻或静脉麻醉下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁后注入20％碘海醇行胆管造影（ERC），检查并明确胆管解剖结构及确定胆管结石是否存在、结石大小、数量及位置。病情危重或结石巨大、多发及＜30岁的患者，直接放置鼻胆管引流。部分取石未成功时也放置鼻胆管引流。择期行腹腔镜或开腹胆道探查，术中应用胆道镜取石，并检查肝外胆管结石是否取干净。保留鼻胆管于原位，胆管切口一期缝合，鼻胆管逆行注入生理盐水检查切口有无渗水，文氏孔常规放置腹腔引流管。术后7 d左右行鼻胆管造影，无结石残留或造影剂渗漏，拔出鼻胆管。

　　1.3  统计学方法 

　　采用t检验和?字2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  胆道探查前肝功能的改善
 
　　ENBD鼻胆管引流后，患者肝功能恢复迅速，胆道探查前肝功能与入院时及T管两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　2.2  两组胆道探查前后并发症的比较 

　　ENBD组胆道探查术前行内镜治疗可引起相关并发症，与（T管+CBDE）组相比无统计学意义(P＞0.05)，但术后两组并发症相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
　　2.3  两组住院时间的比较 

　　ENBD组住院时间明显低于T管组(P<0.01)。见表3。

　　3  讨论

　　ENBD早期作为急性化脓性梗阻性胆管炎的手段之一，鼻胆管起解除梗阻、临时引流的作用。胆总管结石目前最适宜的治疗方式就是内镜下胆总管取石术，但不是每例患者都能成功或适宜取石，部分患者因为病情特殊或不能长时间耐受而行ENBD，鼻胆管作为过渡性的治疗措施。鼻胆管可减轻胆道压力，并降低黄疸、控制炎症及改善患者的肝功能甚至全身情况，提高患者的手术耐受力，降低并发症的风险。该病例ENBD组胆道探查手术前患者AKP、AST、ALT、TBil、DBil明显下降，与入院时及常规T管组相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示术前肝功能改善明显， 提高了手术耐受力。对年老体弱、病情危重患者，胆道探查前使用鼻胆管作用更明显，能使患者平稳渡过危险期，再延期手术，增加手术彻底性，明显降低并发症的发生率[2]。ENBD组中6例急性化脓性梗阻性胆管炎，术后仅1例切口感染；而常规T管组中5例，术后2例肺部感染及1例急性肾功能不全，尽管未有一例死亡，但并发症的发生率及危险程度明显高于ENBD组，两者的差异有统计学意义。

　　3.1  常规T管在胆道探查中的应用及其优缺点
    
　　胆总管切开探查后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式，也是临床上胆总管结石最常采用的术式，其疗效被广大外科医师所公认。尽管许多学者进行胆管一期直接缝合，也取得不错的效果，然而胆总管一期缝合的适应证目前并未统一[3]，术后出现并发症处理困难。放置T管的目的为了引流胆道进行减压，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。T管确实起了

上一页  [1] [2] [3] 下一页