介入治疗在伴危重症腹部疾病损伤控制性手术中的应用

　　1985年，Payne和Wickham首次提出了微创外科(minimal invasive surgery，MIS)的概念。MIS不仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤，最轻的全身炎性反应，最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果[4]。微创技术的发展为损伤控制性手术注入了新鲜活力。危重症患者一般全身情况较差，所合并症往往是手术禁忌症或相对禁忌症。这时贸然行根治性手术，势必增加手术风险，轻者增加并发症，重者导致患者伤残或死亡。因此，在腹部外科危重症者中贯彻损伤控制和微创外科的治疗策略是明智之举。

　　超声引导下微创治疗主要针对肝和肝内胆道的病变。124例危重患者中，大都伴有重度高血压、酸中毒、黄疸、心梗、呼衰、血小板低下等，这时手术，患者可能会出现心脑血管意外、出血、酸碱平衡失调、多器官功能衰竭等致死性并发症。为此，B超引导下介入治疗措施的应用，用最小的创伤，解决最大的问题。对1个器官穿刺引流效果欠佳者，可行多部位穿刺，如肝胆管结石或胆管癌患者，可联合胆囊、胆管穿刺，对胆源性胰腺炎患者可联合胆囊或胆管及胰腺囊肿穿刺。

　　B超引导下的PTCD技术可迅速降低胆囊内压力，能有效治疗急性化脓性胆囊炎，只要有B超，局麻下在病床边就可以进行，患者可以接受。由于老年患者往往合并有严重的内科疾病，急诊胆囊切除术的病死率及并发症发生率为20%～40%，即使行胆囊造瘘术病死率也为6%～20%。本组患者均合并有严重的内科疾病，不宜行较大手术，增加治疗风险，本组18例胆囊穿刺无死亡及并发症发生。因此，老年急性胆囊炎伴有严重并发病，如急性心脑血管疾病、严重心律失常、高血压危象、严重呼吸系统疾病、多器官功能障碍等或发病已超过3 d，不适宜手术者应首选PTCD[5]。穿刺肿大胆囊较正常胆囊容易得多，但穿刺置管可以发生气胸、出血、胆漏、导管脱出造成胆汁性腹膜炎等并发症，本组无一例出现并发症。所以，穿刺前应B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向。为防止胆汁渗漏性腹膜炎，2周后拔管最为适宜，拔除引流管前应夹闭引流管48 h，观察患者无临床症状后方可拔管。本组实践显示，PTCD可以避免急诊手术带来的巨大风险，使许多伴有内科疾病的急性胆囊炎患者中毒症状得到缓解，争取时间处理合并症，渡过危险期后择期行胆囊切除术或其他方法治疗。18例患者穿刺引流48～72 h后，体温降至正常，全身情况迅速好转，经内科治疗情况明显改善后择期行胆囊切除术，治疗效果十分满意，它是使这些急危患者通向择期手术的桥梁。但经皮胆囊穿刺引流不能全部根治胆囊炎，急性胆囊炎患者经PTCD治疗渡过危险期、状态改善以后应择期行胆囊切除术或其他方法治疗。
PTCD已经成为一种治疗梗阻性黄疸的安全方法，胆管引流对于改善胆系感染，其良好的疗效已被公认。肝胆管结石患者伴有胆系感染，出现高热、寒战，此时往往伴有脓毒症。通过PTCD建立通畅的引流，是解决菌血症及梗阻性黄疸的有效办法，本组病例中22例治疗前仍有寒战高热存在，抗生素治疗效果不理想，经PTCD治疗后全部缓解，说明PTCD对于改善胆系感染起着重要的作用[6]。本组病例在治疗中均行更高位置的肝内胆管穿刺，穿刺点位于左右肝管，置入PTCD引流更充分，以达到充分引流的目的。①充分引流后，患者的肝功能呈明显恢复趋势，且胆系感染得到控制；②引流液无连续性出血或出血见好转；③关闭引流管72 h以上患者无异常反应；满足上述条件后就可以拔除PTCD引流管[7]。

　　在恶性梗阻性黄疸中PTCD引流术有许多优点：①降低胆道压力、减轻黄疸。本组34例总胆红素从术前的(331.21±91.15)mmol/L下降为(121.22±43.16)mmol/L。②改善肝功能：血清转氨酶从术前的(153.12±30.13)U/L下降为(56.22±14.23)U/L，凝血酶原时间由术前的（22.11±5.19）s下降为（15.14±3.18）s。这说明PTCD引流可明显减轻黄疸，改善肝功能，为择期手术奠定基础，3例不能手术者带管出院，改善了生活质量。

　　对胰腺假性囊肿，可经皮穿刺抽吸置管引流治疗，而无须等待4～6周囊壁成熟再处理，大多数患者往往能得到治愈。与剖腹手术相比，其创伤小，

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