介入治疗在伴危重症腹部疾病损伤控制性手术中的应用

　　1.1  一般资料 

　　124例患者中男73例，女51例，年龄19~90岁，平均62.57岁。患者行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），其疾病谱见表1。
 
　　以上患者合并有严重内科疾病，都有手术绝对或相对禁忌证，其标准为：心功能Ⅲ级以上或LVEF≤0.35、高血压Ⅲ级以上、心肌梗塞6个月以内、频发室早、Ⅱ级以上传导阻滞，或Goldman危险因素评分≥26；血气分析：PO2≤50 mmHg，PCO2≥45 mmHg，同时影像学提示肺部疾患、重度哮喘或未控制的非急性发作期，pH≤7.20或pH≥7.55，COPD评价Ⅲ级以上；有出血倾向者：凝血酶原活动度≤50％，凝血酶原时间延长3 s以上、血小板计数≤30×109/L或≥1000×109/L；3个月内新发脑出血、脑梗塞。明确甲状腺功能亢进及减低者；血糖≥20 mmol/L，且未控制者。Child C级；血钾≤2.5 mmol/L或≥6.5 mmol/L。所有合并症见表2。

　　1.2  穿刺方法 

　　先经B 超检查确定胆囊、胆总管、左肝管、右肝管的位置，扩张的程度，一般胆总管直径>1 cm，左右肝管>0.5 cm，可以穿刺；胆囊穿刺采取右腋前线或锁骨中线第7、8、9肋间为穿刺点，B 超定位下进行。确保穿刺点位于胆囊横径的中央，而不靠近胆囊颈部，通过肝组织将猪尾管在胆囊床上、中1/3处穿入胆囊，尽量抽净胆汁，防止胆汁渗漏造成局部炎症反应，拔出针芯同时应将导管向胆囊内推送入4～6 cm，一定要将侧孔全部送入胆囊，使头端盘曲于胆囊内，防止抽空脓液后胆囊缩小，随着炎症消退，猪尾管全部或部分侧孔脱出胆囊造成胆漏。肝脓肿穿刺要确定液化的脓腔部位，避免进入非液化区；胰腺囊肿和腹腔脓肿，定位部位和囊腔大小。因胆管和肝脓肿的穿刺要经过肝脏，因此需用多普勒超声查看进针路线没有血管；腹腔和胰腺穿刺要避开肠管。胆囊、肝胆管穿刺选用直径F7的猪尾巴管；脓肿和囊肿则用F8的管。常规消毒铺巾，在欲穿刺点皮肤局部麻醉，尖刀切开3 mm皮肤，将“S”猪尾巴管的金属针芯插入金属套管内，再一同插入塑料套管内，金属针芯和套管露出塑料套管前端，尾端旋紧，超声探头安装导航架引导下穿过皮肤，观察B超机显示器上显示的两条穿刺轨道，在两条显示轨道之间，推压猪尾巴管至病灶处，拔出针芯，外接20 ml注射器，轻轻抽吸，多可见囊液自针管内缓慢流出。立即固定留在塑料套管内金属套管，将塑料套管继续向病灶内推进4~6 cm使塑料套管头端在病灶内自然卷曲，以免脱落。退出金属套管，尾端套接乳胶管后，外接尿袋，囊液经导管流出入尿袋。术后给予补液，应用止血剂。对梗阻性黄疸，当胆红素下降至150 mmol/L可择期手术；对脓肿则每日经引流管灌洗脓腔，当导管引流停止，或每天引流量<10 ml，行B超或CT检查了解导管通畅和病灶情况，病灶基本吸收，血象和体温正常后，可拔管；否则2期手术治疗；胰腺囊肿可行窦腔造影以了解有无囊肿与胰管相通，如无这些情况，则夹管3 d左右，血象和体温正常，可拔管。

　　2  结果

　　穿刺部位见表3。

　　患者经PTCD引流术后，合并症改善后，择期手术，转归见表4。

　　3  讨论

　　传统观念认为，任何外科疾病的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但危重的生理功能障碍，最终导致三联征———低体温、凝血功能障碍和酸中毒。危重患者由于存在必须手术处理的外科情况， 损伤控制性外科应运而生，它改变了危重伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重临时生命救护和控制病理生理性改变。近年来，国内外学者对DCS在严重创伤救治中的应用极为重视，而且DCS的概念从严重创伤扩展到危重症治疗，从而提高了危重症的救治水平。DCS是指在处理严重创伤时，采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，使患者获得复苏的时间，在患者生命得以保全、病情比较平稳后，再行进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤，以达到理想的救治效果。其目的是救命、保全肢体及器官，控制污染，避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机[1]。DCS针对这3种病理生理变化进行处理，包括3个阶段：①立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；②重症监护室的复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，行呼吸

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