老年肝前型门静脉高压症诊治分析

　　肝前型门静脉高压症(prehepatic portal hypertension，PPH) 是指门静脉主干及其主要属支因血栓形成或其他原因所引起肝外门静脉阻塞导致的一种特殊类型的门静脉高压症[1]。以往文献报道，不同年龄条件下，PPH的病因、临床表现和治疗策略不尽相同[2-5]。现对老年PPH的临床特点和治疗策略进行分析和总结。

　　1  临床资料

　　1.1  一般情况 

　　从1997年1月至2005年12月间，西安交通大学医学院第一附属医院收治15例老年PPH。男11例，女4例；年龄为61～87岁，平均年龄（67.8±11.2）岁。5例为门静脉海绵样变性改变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，5例为门静脉血栓，1例为卵巢癌、2例胃体癌转移压迫脾静脉，2例为胃窦癌肝门转移压迫门静脉主干。13例患者以反复出现的呕血、黑便为主要症状，出血史1个月～20年，2例患者于常规体检时发现脾肿大。胃镜检查15例患者分别有轻（2例）、中（5例）、重度（8例）胃底食管静脉曲张(胃镜下简单分级法[6]）。4例胃癌均为术前胃镜活检病理证实，其中胃体癌2例，胃窦癌2例，1例卵巢癌为术中病理证实。15例患者HBV及HCV检查均为阴性。

　　1.2  影像学检查

　　1.2.1  超声检查 

　　15 例患者均做了彩色多普勒超声检查，其中有5例在彩超下呈典型CTPV，门静脉壁增厚，回声强，内壁不光滑，门静脉主干呈多囊性扩张，或呈蜂窝样改变，管腔粗细不等，周围有数条细小侧支小静脉，走行紊乱，与门静脉相通，门静脉内血流方向紊乱， 门静脉起始处扩张，直径平均为(15.2±2.5)mm。5例分别有脾静脉、门静脉闭塞和门静脉血栓。1例卵巢癌腹腔内广泛转移，胰体尾部转移癌压迫并侵袭脾静脉， 2例胃体癌转移压迫脾静脉，2例因胃窦癌肝门转移压迫门静脉主干。

　　1.2.2  门静脉造影 

　　13例在DSA下经肠系膜上动脉行间接门静脉造影检查，发现门静脉主要属支增粗，迂曲延长，门静脉主干周围有多少不等、粗细不均、走行紊乱的侧支血管。11例患者符合CTPV改变，门静脉主干及其分支模糊不清，呈团块状。2例患者因脾静脉不显影，改行经脾脏穿刺直接门静脉造影，发现脾静脉增粗(内径>13 mm)，胃冠状静脉迂曲增粗。1例门静脉主干未显影。1例门静脉内有充盈缺损，与彩超结果一致。

　　1.3 治疗　

　　经止血、输血、利尿和支持治疗，患者贫血纠正，腹水消退后，对10例进行了手术：8例行贲门周围血管离断术（其中１例在断流术同时行胆肠内支架引流术；2例作了肠腔侧侧分流术），2例行肠腔分流术。术中发现大部分患者（9/10，90%）脾脏肿大，胃网膜静脉、胃冠状静脉、胃底及贲门周围静脉有不同程度曲张，肝脏色泽、质地无异常，无结节，其中6例有明显肝萎缩。其中5例典型CTPV 患者肝十二指肠韧带表面均有静脉曲张，触之则门静脉呈条索状硬化改变。5例患者因顽固腹水保守治疗不能消退，行内镜下曲张静脉硬化剂注射(endoscopic variceal ligation，EVL)及结扎治疗(endoscopic sclerotherapy，EST)。平均随访(23.4±6.1)个月。1例在术后2个月死于卵巢癌转移，3例死于胃癌转移。4例出院后1个月死于再出血，其他病例无再出血。

　　2  讨论

　　老年人PPH 病因除血栓形成外，常见的还有腹腔内感染、手术、肿瘤压迫等。其次，多数学者认为，门静脉海绵样变是继发于肝外门静脉阻塞的一种病理改变[7]。本组资料显示，大多数PPH病例为反复出现的食管曲张静脉破裂出血和脾亢。因为该病为窦前型门静脉阻塞，肝细胞功能良好，大多数患者无慢性肝病的一系列表现，但因门静脉供血不足，肝脏萎缩，体积可

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