新改良捆绑式胰十二指肠切除术

    黏膜对黏膜胰空肠吻合受到众多学者的关注，它除了有与套入式胰空肠吻合术相似的胰瘘率外，还可较好地保持吻合口的通畅率和胰腺功能[6]，但操作较困难，适用于胰腺质地较硬、纤维化和胰管扩张的患者，而对胰管较细者一般不易吻合。Iannitti等[7]用肝圆韧带作为血管蒂环绕吻合口缝合，57例中有5例出现胰瘘，其发生率为8.8％。Kapoor等[8]大网膜包埋胰肠吻合口，并使其与胃十二指肠动脉残端隔离，其胰瘘发生率为16％。两种方法胰瘘发生后皆没有引起腹腔脓肿及出血，经内科保守治疗后好转。

    另外Maeda等[9]在切除胰头及十二指肠后，将大网膜平铺在门静脉和脾动脉上面，虽然胰瘘的发生率未见降低，但腹腔出血率明显下降，100例手术中仅有1例（1％）腹腔出血，而且无腹腔脓肿发生。

    彭淑牖教授发明的捆绑式吻合技术，将胰腺残端套入空肠内，消除了胰腺空肠缝合的缝针之间的小的间隙所形成的“突破口”，有效地降低了胰瘘的发生，尤其适用于胰腺质软、胰管细小者。但在实践中我们发现，捆绑式胰肠吻合虽然消除了缝针之间的间隙，但胰腺断面仍然有微小的胰液渗出。这些微小的胰液渗出，会聚在胰腺断端面附近，逐渐侵蚀胰腺断面，在空肠腔内被肠液激活，并沿胰肠套入的间隙向空肠断端方向侵蚀。其结果或者造成胰腺断面附近的小血管的侵蚀、破裂出血，或者沿残胰套入空肠的间隙流出，形成胰瘘。对此，我们采取4个措施：①胰腺断面仍然采用鱼口状，这样可以保留较长的胰管，由胰管断端流出的少量胰液距离胰腺断面相对较远，不易腐蚀胰腺断面。②继续采用胰管内支撑管，使大部分胰液流到远端空肠内，避免在靠近胰腺断面附近激活。③处理残胰时，缝扎胰腺周围的血管（包括脾静脉），使胰腺处于乏血供状态。一方面，由于胰腺血供减少，使胰液的分泌减少，另一方面，减少渗漏胰液侵蚀胰腺血管，造成出血的危险。④胰腺断面的处理，因为胰腺断面的胰腺组织有细小的渗出，而且其组织内往往包埋有细小血管，因此用电刀中的电喷模式，将胰腺断面的难以发现的细小血管电凝闭塞，并且将断面胰腺组织凝固，使表面无胰液渗出。

    总之，任何一种方法，都不可能完全消除胰瘘、胆瘘的危险性，只有多种方法联合应用，每个操作步骤做到位，方能最大程度地降低胰瘘、胆瘘的危险性。 

【参考文献】
[1] Yeo CJ， Cameron JL， Sohn TA， et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s：pathology，complications，and outcomes[J]. Aun Surg，1997，226(3)：248.

[2] 彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等. 捆绑式胰肠吻合术第I型和第II型的对比研究[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(5)：279-280.

[3] 刘颖斌，许斌，钱浩然，等. 彭氏捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用[J]. 临床外科杂志，2004，12(4)：212-214.

[4] 彭淑牖，刘颖斌. 胰十二指肠切除术的改进与发展[J]. 肝胆外科杂志，2003，11(6)：401-403.

[5] 刘颖斌，白明东，彭淑牖，等. 胰十二指肠切除术后胰瘘的防治近况[J]. 中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：215-217.

[6] Grace PA， Pitt HA， Tompkins RK， et al. Decreased morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy[J]. Am J Surg，1986，151(1)：141-149.

[7] Iannitti DA， Coburn NG， Somberg J， et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic fistulas：a novel technique[J]. J Am Coll Surg，2006，203(6)：857-864.

[8] Kapoor VK， Sharma A， Behari A， et al. Omental flaps in pancreat

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