新改良捆绑式胰十二指肠切除术

    2  手术方法

    2.1  断胰  在拟定切线左端胰腺上、下缘各缝1针，心耳钳沿肠系膜上静脉从胰腺下缘穿至胰腺上缘，电刀切断胰腺时，对左侧呈锲形离断胰腺，在切至胰管时，要游离保留一段至少0.5 cm的胰管。垂直于胰腺纵轴，沿胰腺下缘间隔1 cm，缝合结扎胰腺的胰下动脉，同时距离脾动脉与腹腔干汇合点左侧1 cm，7号线结扎脾动脉，以减少胰腺的血供。胰腺断面的处理非常重要，距离断面1 cm的胰腺上下缘靠近胰管各缝合1针，使胰腺断面处几乎无血供，并且电凝胰腺断面，彻底止血，用电喷技术使全部胰腺断面凝固，保留至少1 mm厚的胰腺断面呈凝固或半凝固状态，使胰腺断面无分泌功能。胰腺断端游离3 cm，胰管开口不缝合在胰腺断端上，而是安置相应口径的硅胶引流管。

    2.2  空肠断端的准备  距离屈氏韧带20 cm，在靠近1根终末动脉处离断空肠，距离断端3 cm处，将空肠断端象翻包皮样向外翻起，使至少3 cm的空肠黏膜翻转出来，然后用石炭酸棉棒均匀涂抹在空肠黏膜上，破坏黏膜使其丧失分泌功能，随即用酒精和生理盐水清洗干净，用生物蛋白胶喷洒在已破坏的黏膜上，然后迅速地套入胰腺断端[2]，随后将已破坏黏膜的空肠断端翻回，完全包裹胰腺断端。

    2.3  套入  ①距离空肠断端15 cm牵拉处，空肠对系膜缘上作小截孔，插入止血钳，并钳夹预置在胰腺断端上下缘的牵引线，使胰腺断端完全套入空肠内至少3 cm，随即用3-0线把空肠断端缝在胰腺上、下缘和前面固定。

    2.4  捆绑  在接近空肠断端两组血管之间的系膜截孔上穿过1根0号蔚乔可吸收线，并环绕套在胰腺断端的空肠上结扎，使空肠与胰腺紧密相贴。空肠断端在涂抹好生物蛋白胶后要迅速套入胰头，以免生物蛋白胶干燥。

    2.5  注水实验  用肠钳钳夹胆肠吻合口远端空肠和胆总管的近端，通过T管向肠腔内注入生理盐水，在肠道膨胀后，未见盐水从胰肠捆绑的间隙漏出，为正常[3]。

    3  结果

     30例中，发生胰瘘1例，占3.3％；胆瘘2例，占6.7％；腹腔出血4例，占13.3％；腹腔积液（非化脓性）22例，占73.3%；肝脓肿2例，占6.7％；存活率100％。3例并发胸水，经穿刺抽水后好转，发生胰瘘同时并发胆瘘的病例主要因为患者经济困难，拒绝使用白蛋白和脂肪乳、氨基酸提前出院所致。另1例胆瘘是因为患者自行将T管拖拉至皮下所致。1例腹腔出血经剖腹探查是因为引流管穿过腹直肌后摩擦腹壁上动脉破裂所致。1例为胰肠吻合口处1支胰腺的小动脉破裂引起，经2次手术缝扎血管后痊愈出院。另2例胃肠吻合口应激性溃疡出血，经胃镜下止血后，痊愈出院。22例腹腔积液经改为双套管负压冲洗引流后好转。2例肝脓肿经B超引导下穿刺引流后好转。

    4  讨论

     从1898年意大利Codivilla 首次为患者实施了胰头和十二指肠的整块切除，到1935年美国的Whipple实施第1例胰十二指肠切除，20世纪40年代，该术式已趋于标准化。80年代后胰十二指肠切除术的手术死亡率降至<5％，而5年生存率升至20％，该术式得到广泛应用。1943年Cattell提出胰十二指肠切除术最重要的问题是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘[4]。目前胰肠吻合大多应用套入式端端胰空肠吻合和胰管对空肠黏膜（即黏膜对黏膜）端侧胰管空肠吻合，这两种方法是预防胰瘘的最肯定的吻合技术。Bartoli等[5]报道，这两种术后胰瘘发生率相似，胰空肠套入式端端吻合的优点是操作简单，不易发生胰瘘，缺点是胰腺残端创面暴露在肠腔内，易继发出血和胰管开口处瘢痕狭窄而影响胰腺外分泌功能，造成慢性胰腺炎，一般适合于胰腺质地柔软而脆弱、胰管细小而不伴有梗阻的患者。几十年来，不断有人

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