垂体腺瘤显微外科治疗

　　【摘要】 目的 介绍36例垂体腺瘤经蝶入路显微手术切除治疗的经验。方法 回顾分析了我院经蝶入路显微切除36例垂体腺瘤的临床资料。结果 本组病人均经蝶入路手术治疗取得良好效果，全切27例占75.0%，次全切7例占19.4%，大部分切除2例占5.6%。结论 对垂体腺瘤经蝶入路显微手术全切率高，患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例，是值得推广的一种治疗手段。

　　【关键词】 垂体腺瘤;蝶入路;显微外科

　　垂体腺瘤是一种生长缓慢的颅内肿瘤，发病率约1/10万人，占颅内肿瘤的10%～15%，常侵及海绵窦、鞍旁、第三脑室及下视丘等重要结构，其治疗仍是神经外科的难题之一[1]。随着显微技术的发展以及临床应用，在垂体腺瘤外科治疗方面取得了重大突破。我院收治了垂体腺瘤36例，采用显微外科技术经蝶窦手术治疗，取得了较好的手术效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病人36例，男21例，占58.3%;女15例，占41.7%。年龄10～56岁，平均30.2岁。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。

　　1.2 临床表现 以头痛、视力、视野改变及内分泌改变为主，部分病人有颅内压增高症状。头痛等颅高压表现9例;单侧或双侧视力减退30例;单眼或双眼颞侧视野偏盲20例，且多数为不对称性双颞侧偏盲;内分泌障碍、月经紊乱或闭经、泌乳4例;肢端肥大3例;性欲减退9例;巨人症2例;多饮、多尿4例;动眼神经及外展神经损害各2例;眼底原发性视乳头萎缩10例。肿瘤的类型依据临床内分泌症状、血激素水平、病理及免疫组织化学检查确定。36例中非功能腺瘤21例;功能性腺瘤15例，包括泌乳性腺瘤5例、生长激素腺瘤2例、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤3例、促卵泡激素腺瘤2例、混合性腺瘤3例。

　　1.3 影像学检查 头颅X线摄片、CT扫描检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层照片常显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描可显示肿瘤大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。本组所有病人均经CT检查，肿瘤直径3cm以下者6例，3cm以上者30例，其中部分囊变4例，卒中3例。

　　1.4 手术治疗 手术在全麻下施行，患者取卧位，头后仰30°。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后，在手术显微镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，为了使突入鞍上的瘤块获得彻底切除，在患者蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20～60ml，少数为80ml。若ICP>5.33kPa，则应特别慎重，注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内用小片明胶海绵堵塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补，局部用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用碘伏或油纱条堵塞[2]。

　　2 结果

　　本组病人均经蝶入路手术治疗取得良好的效果，全切27例占75.0%;次全切7例占19.4%;大部分切除2例占5.6%例。术前视力视野损害者20例，术后明显好转16例，无变化4例。一过性尿崩3例，均在数天后治愈。中枢性低钠血症2例，经治疗数天后好转。停经、泌乳4例，术后停止泌乳或明显减少。肢端肥大2例，术后自觉症状明显减轻。

　　3 讨论

　　3.1 手术是治疗垂体腺瘤的主要方法 手术入路大致分为经蝶、经颅和联合入路三大类。随着颅底显微外科技术的发展，经蝶治疗适应证扩展，垂体腺瘤的手术治疗越来越安全、有效[1]。手术显微镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，借助手术显微放大及照明优势，使术野显露大为改观。手术医师能清楚地辨明肿瘤的大小及边界，彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，避免了术后因垂体损伤导致的功能障碍。垂体腺瘤手术目的是视神经减压和减少激素的分泌亢进。因此，垂体腺瘤经蝶入路手术方式已受到极大重视，并得到了巨大的发展。根据我院实践经验证明，经蝶手术垂体腺瘤的治疗均有很好的效果。对垂体腺瘤的治疗采取经蝶手术入路的全切率高，患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例。充分体现其明显的特点和优势，是值得推广的一种治疗手段[3]。

　　3.2 经蝶手术适应证选择 经蝶术式选择要充分考虑到腺瘤的部位、形态，以及穿经的解剖结构的功能

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