精索扭转的诊治体会

　　精索扭转的病因主要有局部解剖结构异常及诱发因素两个方面。病理上分为鞘膜内型及鞘膜外型。鞘膜外型较少见，常在新生儿或1岁以内婴儿发病。鞘膜内型多见，本组17例均为鞘膜内型，其发生多与解剖学异常有关：(1)鞘膜壁层在精索的止点过高;(2)睾丸系膜过长或睾丸引带过长或缺如，均增加了睾丸的活动性;(3)正常睾丸附睾后外侧方有一小部分无鞘膜覆盖而直接附着于阴囊壁，当睾丸附睾完全被鞘膜包绕而缺乏这种固定时易发生精索扭转[1]。由于先天性解剖异常，睾丸附睾活动度增加，在睡眠、运动、寒冷、外伤等诱因下提睾肌过度收缩而发生精索扭转。

　　精索扭转起病较急，以突发性患侧阴囊剧痛为典型表现，多为持续性绞痛，往往发生于睡眠或晨起时，或继发于剧烈运动后。疼痛可向同侧腰腹部放射，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。体格检查可发现患侧精索增粗，睾丸肿大、压痛、质地变硬，与附睾分界不清;睾丸抬高呈横位，附睾位置异常，部分患者睾丸可抬高至腹股沟处，导致阴囊空虚;Prehn征(睾丸抬高试验)呈阳性，透光试验多为阴性，提睾反射消失。由于急性睾丸附睾炎在发病初期的症状、体征与精索扭转极为相似，易被误诊。本组患者17例，初诊误诊13例，其中误诊为睾丸附睾炎12例，误诊率为70%。分析误诊原因，主要为对精索扭转缺乏警惕性。传统上认为睾丸炎、附睾炎是常见病，精索扭转罕见，非专科论著较少涉及，且精索扭转患者往往经非专科医师进行首次诊治，对睾丸肿痛者容易考虑前者而忽视后者。另外，忽视发病的年龄特点，过分强调典型体征，专科体检不仔细或漏查，未及时行影像学检查亦为误诊的常见原因。Frazier等认为两者的区别为精索扭转多有如下表现：(1)Prehn征阳性，即睾丸抬高试验阳性;(2)睾丸呈横位;(3)附睾位置异常;(4)阴囊局限性凹陷;(5)对侧睾丸活动度大;(6)以往有短暂、突发的睾丸病痛史;(7)缺乏尿路症状。彩色多普勒血流成像(CDFI)对二者鉴别诊断有重要参考价值。急性附睾炎CDFI表现除睾丸附睾肿大外，睾丸内及其包膜下血流信号明显增加，呈高速低阻型动脉血流，附睾内血流信号也明显增加，以体尾为甚，呈斑点状甚至球状，RZ常为0.48～0.66;精索扭转睾丸血流信号明显减退或消失，RZ常增高至0.9以上，扭转时间长者睾丸可缩小[2]。本组17例均行CDFI检查，准确率达88.2%(15/17)。CDFI与核素显像检查相比，有价格低廉、操作简单、诊断准确等优点，可作为精索扭转诊断的首选检查。有研究表明，CDFI对精索扭转诊断的敏感性为88.9%，特异性为98.8%，假阳性率为1.0%[3]。

　　精索扭转的损害程度与扭转时间直接相关。因此，在明确诊断的条件下，及时手术探查复位是保留睾丸的关键。对高度怀疑不能排除精索扭转的患者，也应及早手术探查[4]。睾丸复位术后睾丸成活与否的关键在于缺血、缺氧持续时间的长短。一般情况下扭转在10h以内复位者，睾丸可以存活，无严重不良后果;10～24h内复位者，约半数可恢复睾丸功能;超过24h多不可避免地发生睾丸坏死及萎缩[1]。在手术中，可根据Arda等[5]的“三级评分系统”作为判断依据，即切除一深达髓质的楔形患睾组织送检，用温盐水纱布促进血流，观察活检创面出现动脉血的时间：1级为立即出现;2级为10min内出现;3级为10min内不出现。据此标准，1～2级可保留睾丸，3级则切除睾丸。该法的敏感性和特异性分别为100%和78%。有学者认为发病初期(<6h)可试行手法复位[6]。笔者认为因精索扭转往往存在解剖结构异常，为了避免复发均应行手术探查，并行预防性固定，而且对侧也需行手术探查及预防性固定。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993,932-933.

　　2 王枫钊,陈刚.超声与核素显像对急性附睾炎和睾丸扭转的鉴别.上海第二医科大学学报,2003,23:351-352.

　　3 Linda AB, David S, Ranjiv IM. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics,2000,12：604-607.

　　4 李铁强，朱朝阳，娄鸿青，等.睾丸扭转(附18例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23:631-633.

　　5 Arda IS, Ozyaylal I.Testicular tissue bleeding a

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