两种不同术式治疗慢性硬脑膜下血肿的临床分析

　　2 临床特点

　　CSDH最常见的首发症状为轻偏瘫和步态不稳，约占39.9%,其中60岁以上偏瘫发生率可高达78.6%;以头昏痛起病占29.4%，60岁以下以头痛和颅内压增高为主要症状的分别为75.6%和35.5%[1];以痴呆、智力低下起病占6.0%，并随着年龄的增加，发生率随之增高，其智力低下起病主要倾向于双侧CSDH病例中。这些表现提示CSDH有别于正常颅压脑积水、多发性脑梗死、老年性痴呆，因为慢性硬膜下血肿引起的老年痴呆是可以治疗的。

　　3 手术原则和方法

　　根据CSDH形成的病理生理机制，及时引流和排空CSDH血肿腔内“血液”和清除血肿腔内局部的纤溶活性物质及纤维蛋白降解产物是治疗CSDH的原则，同时也应该将破坏蛛网膜或血肿包膜的单向活瓣作为有效治疗CSDH的策略之一。而临床上采用单一细孔钻颅、密闭式引流和灌洗对大多数CSDH病例良好的治疗效果也印证了蛛网膜或血肿包膜存在形成单向活瓣的可能。因此，临床上CSDH诊断一旦成立，应立即行手术治疗。手术一方面可以解除高颅压，清除血肿腔内纤溶活性物质及纤维蛋白降解产物，另一方面可以解除脑受压，使受压下陷的脑组织尽快膨胀复位。针对CSDH治疗的手术方法简单，过去30年中已报道的手术方法很多，从早期的开颅骨瓣成形血肿包膜切除术，到现在的颅骨钻孔、细孔钻孔和锥颅单纯引流;从多孔引流到单孔引流等，但至今临床上无统一模式。尽管各种手术方式均可以取得较好的治疗效果，但再手术率一直较高，文献报道为2.7%～30%[8，9]，平均再手术时间为12天。本研究在两个时期内分别采用颅骨钻孔+软管引流与细孔钻孔+密闭式硬通道引流两种方法，从手术方法、部位、步骤、引流时间、术后并发症等多方面进行对比研究。结果显示两种方式的总治疗效果无明显差异，但细孔钻孔+密闭式硬通道引流术后发生颅内积气、积液、感染、血肿复发，以及张力性积气的发生率和再手术率低于钻颅引流术。我们认为术后颅内积液、积气与术中钻孔位置、血肿引流和冲洗方式有密切的关系[10，11]。传统手术将引流管放置于血肿腔较低的位置，即以往钻孔位置在顶结节，利用重力学原理将血肿腔内残余液体排除颅外。但临床观察发现，血肿清除后脑组织复位顺序是从枕部低位开始，逐步扩展到颞和额部，而脑组织在复位过程中首先会压迫或封闭置于低位的引流管及侧孔，尤其是软管引流，使其失去引流作用，导致额颞部残留积液或积气。此外，开放式的软管冲洗，迅速引流腔内血液，但脑组织却并不能在短时间内随之复位，同时还可能将大量的空气带入颅内，聚集于颅腔的高位而不易引出，最终造成张力性气颅。将钻孔引流管置于血肿腔的中部，同时采用密闭式硬通道引流可有效克服上述情况的发生，引流管始终保持密闭，引流速度缓慢，有利于脑组织回复，这也是区别于并优于颅骨钻孔的重要原因。本组采用细孔钻孔+密闭式硬通道引流治疗234例CSDH，发生积液的机率比颅骨钻孔有所减少，无严重的张力性气颅发生，再手术率低。

　　近期病例报道，无论是临床表现，还是功能恢复，大多数CSDH患者术后均可获立竿见影的治疗效果，其优良率在72%～95%。本组病例显示87.4%的患者恢复良好，其中细孔钻孔+密闭式硬通道引流组为88.9%，颅骨钻孔+软管引流组为82.9%。最近文献报道的CSDH术后死亡率在2%～4.3%[12]，本组死亡率为1.9%(6例)，除2例与颅骨钻孔置管有关外，其余4例与凝血功能障碍性疾病和抗凝药物的使用相关。值得一提的是，近期对6例存在凝血功能障碍性疾病和使用抗凝药物的患者，在围手术期采用积极的抗凝治疗后，采用细孔钻孔治疗均取得了良好的效果。

　　CSDH诊断容易，治疗简单，疗效好，但其发生机制仍未明确。期待随着相关诊断技术和病理生理学研究的进一步发展，能从CSDH发生早期、血肿形成过程和血肿期龄的演绎过程中揭示CSDH的形成和发展机制。

　　【参考文献】

　　[1]Ernestus RI,Beldzinski P,Lanfermann H,et al.Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients[J].Surg Neurol,1997,48(3):220-225.

　　[2]Nakaguchi H,Tanishima T,Yoshimasu N.Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence thei

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