.The ictus due to acute brain swelling should be treated with corresponding measures,including gradient decompressive craniectomy,controlled hypotension and propofol infusion to cut down the risk of acute brain encephalocele.
Key words：brain injury;encephalocele;delayed intracranial hematoma;brain swelling
术中急性脑膨出是影响重型颅脑损伤临床救治效果的棘手问题，常见于重型颅脑损伤手术治疗，若未得以有效控制，死亡率很高。本文分析了大坪医院自1997年7月～2007年1月收治的37例术中出现急性脑膨出的重型颅脑损伤患者的临床资料，着重进行临床救治经验的总结和探讨。
临床资料
1 一般资料
本组37例，男性29例，女性8例;年龄18～65岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤25例，高处坠落伤9例，跌伤3 例。所有病例入院时均呈昏迷状态，有中间清醒期者6例;瞳孔散大光反应消失：单侧28例，双侧4例。37例中单侧肢体瘫痪19例，巴宾斯基征阳性13例，颅骨线性骨折14例。伤后24小时内首次CT示：额颞广泛脑挫裂伤2例;单侧薄层硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤4例;脑挫裂伤、脑内血肿4例;颅内血肿伴脑挫裂伤27例，其中双侧颅内血肿11例。本组无单纯硬膜外血肿。GCS评分3～5分16例，6～8分21例。
2 手术方法
本组做好开颅准备，快速甘露醇、速尿脱水后，全麻下先在血肿中心处钻孔减压，而后常规快速开颅，行开颅血肿清除术。术中切开硬膜后，迅速出现脑膨出者14例：直接切除脑叶后关颅2例;探查对侧处理原小血肿或骨折线附近钻孔，确认为硬膜外血肿4例，硬膜下血肿2例，直接行去骨瓣减压1例;切口覆盖后急查CT明确诊断后手术5例，其中迟发性血肿清除术2例，脑肿胀予去骨瓣减压术2例，脑挫裂伤水肿予挫伤脑组织清除及去骨瓣减压手术1例。渐进式脑膨出23例：术中探查清除远隔部位硬膜外血肿3例;快速关颅后急查CT再手术20例，其中对侧硬膜外血肿扩大或迟发性颅内血肿予血肿清除及去骨瓣减压11例，弥漫性脑肿胀予异丙酚、甘露醇伍用速尿脱水、控制性低血压及去骨瓣减压术7例，挫裂伤脑水肿予挫裂伤脑组织清除及去骨瓣减压术2例。
3 术后治疗
除2例脑膨出直接切除脑叶失去CT复查机会外，术后均予CT复查，对弥漫性脑肿胀和脑水肿病例，继续予甘露醇伍用速尿脱水，交替控制性低血压及防治并发症等治疗，本组未实施亚低温治疗。
结果
本组死亡7例，其中早期行脑叶切除后未行CT复查致死因不清2例，弥漫性脑肿胀术后5天内死亡4例，硬膜下血肿清除中发现颅底出血且止血无效死亡1例。30例存活病例伤后半年GOS评估，植物生存1例，重度残疾3例，中度残疾6例，良好20例。讨 论
术中急性脑膨出常见于重型颅脑损伤术中，是影响重型颅脑损伤救治效果的棘手问题，常被认为是脑肿胀而促使术者强行关颅或切除脑叶后仓促关颅结束手术，且因病情变化快，预后差而失去CT复查机会。当前交通伤已成为颅脑损伤的主要致伤因素，有些受伤机制复杂，常可先后出现多种病理改变，其中双侧颅内血肿并非少见，部分病例表现为术中急性脑膨出。各种原因均可导致术中脑膨出，除体位、气管插管欠妥外，包括迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑挫裂伤脑水肿、多发伤合并低氧低血压、脑干损伤及不合理开颅次序等，文献报道更常见的是迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀[1]。当对侧存在颅内血肿时，剪开术侧硬膜可导致快速脑膨出，多认为与快速减压有关，因而有人提出梯度减压或分次减压以减低骨窗部位脑组织的顺应性，预防迟发性血肿[2]。
迟发性颅内血肿是复杂外伤救治的重点，及时快速施治可降低重型颅脑损伤死亡率[3]。本组37例均为减压术中发生脑膨出，复查CT或直接对侧开颅结果提示多数为原对侧血肿扩大或迟发性颅内血肿，脑水肿、脑肿胀者为少数。迟发性硬膜外血肿术前大多可预示，骨折线即为一重要预示因素，应重视术前骨窗位片的阅读。对单侧颅内血肿，对侧存在骨折线的重型颅脑损伤患者若术中发生急性脑膨出，需警惕对侧迟发性颅内血肿形成，手术时需作好对侧手术准备，备皮及设计拟钻孔手术切口，及时变换手术部位，根据术前骨折线钻孔确认，必要时带气管插管球囊辅助呼吸急诊CT检查。CT复查
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