ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴胆道病变的临床应用 附27例报告

　　【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;cholecystic stone;bile duct disease

　　应用ERCP联合腹腔镜胆囊切除术(LC)对胆囊结石伴胆道病变的治疗，是一种符合外科微创诊治理念，对病人创伤小、恢复快、安全有效的治疗方法。我院自2003年3月～2004年12月期间，使用两镜联合微创治疗27例患者，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组27例，男16例，女11例，年龄34～76岁，平均59.5岁。27例病人经B超和CT检查胆囊结石诊断明确;伴有胆管结石15例，其中8例伴有黄疸或曾有黄疸病史;4例为胆源性胰腺炎;8例B超检查未发现结石。肝内外胆管扩张伴转氨酶、AKP和γ-GT明显升高21例;无胆管扩张仅转氨酶、AKP和γ-GT异常6例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械 Olympus JF-240型电子十二指肠镜、取石网篮、碎石器和PSD-20高频电发生器;Boston切开刀、导丝、取石气囊和鼻胆引流管;Philips数字胃肠机;造影剂用30%泛影葡胺。美国史塞克公司的腹腔镜设备、6400氩气电刀和超声刀。

　　1.2.2 治疗方法 在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后，注入30%泛影葡胺10～20ml，透视下明确肝内外胆管病变后，行乳头括约肌切开(EST)或留置鼻胆引流管。EST选用电切30W、电凝25W的混合电流，于乳头11～12点之间切开，切开长约10～15mm，用取石网篮+气囊取尽结石，完成ERCP操作。术后分别于3h和24h检查血淀粉酶，正常后3～11天按常规四孔法施行腹腔镜胆囊切除术。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 (1)ERCP术：本组27例病人，除1例插管失败外，26例完成ERCP术，成功率96.3%(26/27)。发现胆总管完整结石13例，泥沙样结石2例，结石在6～15mm大小16例，>15mm 2例;胆总管下端狭窄4例;Mirizzi综合征1例和胆囊管低位汇合1例;5例未发现胆管结石。3例胆管狭窄和15例胆管结石施行了EST术。在15例胆管结石病人中，11例用取石网篮一次取尽结石，2例经碎石器碎石后取尽，2例泥沙样结石用取石网篮+气囊取尽，结石取尽率为100%。另1例胆管狭窄用柱状气囊扩张(EPBD)。7例未行EST中，5例留置鼻胆引流管，2例仅造影检查。(2)LC术：25例于ERCP术后3～11天施行LC术，其中3天3例，5天17例，7天3例，11天2例，平均6.5天。无一例中转开腹。2例因Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合放弃LC术而改行开腹手术。(3)25例经ERCP和LC联合治疗住院时间为10～21天，平均14.8天。24例经电话和门诊复诊随访2～18个月，随访率88.9%(24/27)，均无异常。

　　2.2 并发症 ERCP术后一过性高淀粉酶血症8例，其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上，但无腹痛、腹胀和发热，经药物治疗，48h内降至正常;2例出现急性轻型胰腺炎(CT证实)，发生率为7.4%(2/27)，经抗感染、加贝酯或善宁等处理，1周后血淀粉酶下降，无腹痛、腹胀和发热，症状控制。无LC和EST相关的并发症。

　　3 讨论

　　当前，内镜技术的成熟和发展，开创了外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95%胆囊的良性病变可用LC术治疗，而70%～75%的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈[1]。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准，但对于胆囊结石同时伴有胆管病变(如结石等)，尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法，但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理，技术已娴熟、疗效确切。因此，应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。

　　3.1 ERCP和LC术式选择的先后次序 LC联合ERCP治疗，就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为，LC有将胆囊小结石掉入胆管可能，LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式，其理由：(1)胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，其作为LC术导向，

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