选择性胆总管探查一期缝合的体会

　　【关键词】 胆总管

　　胆总管探查，常规放置T管，曾是一种安全可行的、兼有多种功能的措施。随着胆道外科学术和技术的发展，选择性胆总管探查一期缝合，具有一定的临床实用性。本文就我院2002年1月～2005年12月期间，胆道探查一期缝合的情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共31例，其中男11例，女20例，年龄17～75岁，中位年龄47.5岁。胆总管结石27例，胆总管结石合并胆囊结石6例。除门诊各种影像检查外，术前常规B超检查或磁共振胆管成像(MRCT 1例)以明确诊断(同期胆总管探查T管引流72例)。

　　1.2 手术方法 麻醉及切口与常规无异。合并胆囊结石的患者首先予以胆囊切除。解剖胆总管穿刺证实并纵行于其前壁，取石干净后常规探查肝内胆管及胆总管下段。操作轻柔，避免胆总管黏膜和胆总管下端括约肌损伤。明确胆总管下段是否通畅，以能顺利通过8号及以上尿管为准。术中常规胆道镜检查，以确定有无胆道残余结石。选用0/3～0/5可吸收缝线，行全层黏膜对黏膜缝合胆总管切口。温氏孔常规放置引流管。

　　1.3 术后处理 常规应用三联抗生素、补液等治疗。观察引流量少且不含胆汁，即可拔引流管。

　　1.4 随访 20例电话随访至今，无胆道狭窄及结石的发生，1例手术后6个月因车祸死亡。

　　2 讨论

　　传统以来临床上行胆总管探查后多将放置T管引流作为常规，其目的是为了防止术后早期胆漏，避免胆管壁缝合过多或误缝入胆管后壁造成胆道狭窄，并便于术后经T管胆道造影，利用T管处理胆道残石。

　　临床发现，胆总管探查后放置T管会影响病人的饮食起居，放置过久又要诱发结石、感染、肠漏、电解质紊乱，甚至拔管时致胆汁性腹膜炎等并发症[1]。有报道T管技术上处理不当，反而可能发生胆管狭窄。临床上已有许多大宗病例报道表明肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合是安全可行的[2～4]。胆总管一期缝合，能显著缩短住院时间及治疗费用，与传统T管引流相比具有较大的优越性。

　　T管放置不应作为胆总管探查术后常规，但不宜提出胆总管切开探查术后废弃T管，胆总管一期缝合操作非高难度，而是应严格选择适应证。笔者认为胆总管一期缝合的条件如下：(1)胆总管结石且无肝内胆管结石。(2)胆总管内径8mm以上。(3)胆总管探查阴性者。(4)胆总管壁较薄，炎症粘连不重。(5)手术顺利，未损伤胆总管黏膜。如果有肝内胆管结石，其下段炎症重，结石嵌顿，合并胰腺炎，反复探查损伤黏膜，有残余结石、全身情况差等情况就应该放置T管。

　　总之，根据术中情况，严格掌握手术适应证，一期缝合可作为术式选择，切不可片面夸大一期缝合的优越性。而忽视T管引流在胆道外科的重要性。

　　【参考文献】

　　1 Robert J, Fitzgibbons JR, Glennc G. Laparoscopic surgeon and common bile duct. World J Surg,2001,25:1317-1324.

　　2 许龙堂,郑樟栋,陈凯,等.胆总管探查后一期缝合的临床实践与研究.中华外科杂志,2002,40:927-929.

　　3 李可为,施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎.中国实用外科杂志,2002,22:423-425.

　　4 Lygidakis NJ. Cholecystectomy for biliary lithiasis:Ttube drainage or primary closure. Am J Surg,1983,146:254-256.