LC联合EST治疗胆囊 胆总管结石17例分析

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;经内镜乳头括约肌切开术;胆结石

　　近十几年来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石的首选术式，而内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincerotomy，EST)则成为微创治疗单纯胆总管结石的标准术式。将LC和ERCP、EST相结合治疗胆石病则是近年来出现的新趋势。我院自2005年以来，共有17例胆囊结石合并胆总管单纯结石患者通过LC和EST微创治疗取得了很好的治疗效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组患者共17例，男5例，女12例，年龄25~72岁。术前经B超检查均提示“胆囊结石”，其中10例提示合并有“胆总管结石”，5例提示“胆总管结石可疑”(3例经ERCP证实，并采用EST取出结石;2例经ERCP排除胆总管结石)。2例为LC术前B超排除胆总管结石，而在术后出现腹痛、黄疸，经ERCP+EST取石成功。所有行ERCP、EST患者均留置鼻胆管1~7 d。在本组病例中，有2例因ERCP、EST而出现急性胰腺炎的表现，经用奥曲肽等药物治疗后1周内缓解;有6例ERCP、EST后出现高淀粉酶血症。本组病例均病愈出院。无穿孔、胆瘘、出血等并发症的发生。

　　2 讨论

　　2.1 EST和LC手术的顺序 在微创治疗胆囊结石合并有胆总管结石的问题上，国内对于EST和LC手术的治疗顺序，有两种不同的观点。其一是先行LC手术，再作EST[1]，其优点是避免LC手术过程中胆囊结石，尤其胆囊管结石落入总胆管内后形成胆总管结石;第二是先行ERCP、EST，再行LC术，其优点是可以避免LC后因EST取石不尽而再次手术。

　　依据本组的临床实践及我们的总结，笔者认为先行EST后再行LC术的顺序为宜。我们认为：①其优点在于，一旦EST失败或结石难以取尽，可在LC的同时行胆总管切开取石，避免先LC而EST失败被再次手术。就目前我国的患者家属需求和医务人员人文关怀的层面而论，短期内一种疾病行两次手术都是难以接受的。②先行EST，本组病例在取尽胆总管结石的同时，留置鼻胆管，这不仅降低了胆总管内的压力，有利于LC手术，而且在LC手术过程中能行术中胆总管造影，从而避免术中因胆囊三角区解剖不清误伤肝外胆管。③由于鼻胆管留置，降低了胆总管内的压力，从而能减少或避免LC手术后异常走向的毛细胆管及副胆囊管的切除所引起的胆瘘。④由于EST在LC术前施行，术中有胆囊小结石落入胆总管，也容易因Oddi括约肌已切开而进入肠道。⑤对于肝内外胆管多发性结石而估计在EST下无法取尽结石者或曾行毕II式手术的患者，笔者认为以开腹手术为宜。

　　当然，EST和LC的顺序也不是一成不变的，LC术后胆囊结石落入胆总管的病例，EST不失为一种很好的补救措施。

　　2.2 EST和LC的手术间隔时间 综合本组病例，笔者认为只要ERCP、EST后患者不出现急性胰腺炎，可以在EST 2～3 d后进行LC术，因为时间过短，难以鉴别高淀粉酶血症和急性胰腺炎。一般EST 3 h血淀粉酶超过正常值范围均诊为高淀粉酶血症[2]。12～24 h多降至正常，2~3 d血淀粉酶未恢复正常者多为继发性胰腺炎;而间隔时间过长则有可能增加胆囊结石落入胆总管的机会，同时也适当缩短鼻胆管的留置时间。

　　2.3 鼻胆管拔除的时间和指征 本组患者中，LC术前所留置的鼻胆管均在术后1~2 d再作鼻胆管造影，排除胆总管残留结石后予以拔除。因此，笔者认为LC术后1~2 d拔除鼻胆管是适宜的，而拔除前予以鼻胆管造影也是必须的。

　　【参考文献】

　　[1] 周群，王克成，邓明富，等. 腹腔镜胆囊切除术和内镜括约肌切开术治疗胆囊胆总管结石的观察[J]. 腹腔镜外科杂志，2001，6(4)：203-204.

　　[2] 栗鹏，赵贵君，刘文军，等. ERCP术后并发高淀粉酶血症的治疗体会[J]. 临床医学与亚健康，2004，1：52.