氏点（左侧反麦氏点）及下腹正中分别穿刺5mm Trocar（如为双侧则于双侧麦氏点分别穿刺5mm或10mm Trocar）建立操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口3～5cm处沿精索血管表面“T”形剪开侧腹膜2～3cm，游离精索血管约2cm，置入1号丝线，分别于两侧结扎血管，于结扎线之间剪断血管。明确无出血后剪除多余线结取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不处理，亦可用10可吸收线作“8”字缝合。如为双侧病变同法处理对侧。
1.3 随访 术后随访3～10个月，随访内容包括切口愈合情况，有无复发及并发症发生，彩色多普勒超声检查双侧睾丸有无萎缩。
2 结 果
手术均获成功，手术时间18～65min，平均32min。基本无出血，术毕拔除导尿管，麻醉清醒后可下床活动，均未使用镇痛药。术后2～5d出院，平均住院3d。8例出现皮下和阴囊少量积气，2d后吸收，无其他并发症发生，出院时症状全部消失，查体示曲张的静脉明显减小或消失。随访3～10个月，阴囊曲张静脉减轻或消失，临床症状减轻或消失，同术前比较睾丸体积无明显变化。29例不育症患者精液分析较术前明显改善，24例在术后1年内成功妊娠。3例复发，均为左侧，复发率3.5%，症状较术前明显减轻，彩色多普勒检查有阴部外静脉回流，无精索静脉回流，未作进一步治疗。
3 讨 论
精索静脉曲张是青壮年男性的常见疾病，男性人群发病率10%～15%，主要由于精索静脉回流受阻或瓣膜失效、血液返流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张［1］。主要临床表现为阴囊坠胀不适、疼痛和男性不育症。临床上按其曲张程度分为3度。轻度：触诊不明显，但Valsalva试验可触及。中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常。重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张。超声诊断标准［2］:（1）平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8mm,Valsalva试验最大内径≥2.0mm；（2）Valsalva试验阳性,即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且TR ≥1s。 同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。本组为中、重度患者，均排除继发病变。
精索静脉曲张引起不育的主要原因是静脉扩张淤血，局部温度升高，导致精子成熟障碍。睾丸局部代谢产物堆积，缺氧和血管内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素浓度升高也是导致精液质量下降的原因。此外，双侧睾丸的血管系统之间交通支丰富，一侧病变同样会导致对侧睾丸的生精功能降低，从而影响生育功能。精索静脉曲张长期存在，可引起睾丸萎缩，影响精子功能。此外，精索静脉曲张还可引起会阴部坠胀不适等。精索静脉曲张的手术适应证是：（1）精索静脉曲张伴不育；（2）重度精索静脉曲张；（3）双侧精索静脉曲张；（4）轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或伴有坠胀、疼痛等症状、或睾丸缩小、质地变软［3］。传统治疗方法为开放手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，其主要区别在于结扎部位是在内环口以上还是内环口以下，两者复发率无明显差别。腹腔镜精索静脉高位结扎的部位与腹膜后径路结扎的部位相同，有同样的手术效果。本组均采用经腹腔径路，手术空间大，视野清，显露好。开展该项手术初期均采用气管插管全麻，穿刺2个10mm、1个5mm Trocar，以备血管结扎不紧出血时用钛夹夹闭血管。后期操作熟练，手术时间明显缩短后采用硬膜外麻醉，使用2个5mm、1个10mm Trocar，用丝线结扎血管代替钛夹。丝线结扎血管与钛夹夹闭血管相比有以下优点：（1）避免了钛夹滑脱血管再出血的可能；（2）消除X线检查时的异物影响；（3）提高术者腔内操作的技术水平，为高难度腔内手术作好技术准备。
能否同时结扎动脉一直有争议。精索静脉高位结扎术的手术方法包括保留精索动脉的Ivanissevich术式以及高位精索血管结扎的Palomo术式。结扎精索静脉后，肾静脉返流被阻断，静脉曲张得到治疗。睾丸静脉可沿提睾肌静脉和阴静脉回流到髂血管，其回流不会受影响。睾丸的血供主要来源于3个方面：（1）精索内动脉，来源于腹主动脉；（2）输精管动脉，来源于膀胱上动脉；（3）提睾肌动脉，来源于腹壁下动脉。3者之间有丰富的交通支，输精
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