10h，术中出血200～1 000ml，术后约72h肠道功能恢复,1例发生肠漏、腹腔感染，1例切口感染经积极换药治愈。原位乙状结肠代膀胱术术后2 周拔除双侧单J管,3周拔除尿管,早期均有轻度尿失禁,嘱提肛训练后1～2个月恢复,腹压排尿正常。输尿管腹壁造口术术后1月1次更换单“J” 管，3个月后拔除单“J” 管并安置集尿袋。术后3月IVU未见肾积水,代膀胱充盈良好,容量200～300ml,未发生排尿困难等并发症。34例原位乙状结肠代膀胱患者随访10例,1例死于心血管疾病,2例死于膀胱癌转移；16例输尿管腹壁造口患者随访16例,存活至今。
3 讨 论
膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤,全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法［2］。腹腔镜膀胱癌根治术手术难度大,要求术者熟悉解剖径路,操作熟练,有处理术中各种并发症的能力和开放手术基础。随着腹腔镜技术不断完善,泌尿外科医师在利用腹腔镜进行膀胱全切除及下尿路重建方面进行了积极的探索［36］。与开放手术相比腹腔镜手术有如下特点:(1)手术切口小,一般为4～6 cm；(2)腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于细致、精确的处理盆底深部重要结构,尿道括约肌损伤率低，有助于保留阴茎神经血管束，术中出血较少，不需输血或输血量少［7］；(3)手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制，减少了术后并发症的发生［8］；(4)腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,视野更清晰,可清楚见到淋巴管、肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构,有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤［9］。
腹腔镜下膀胱全切除下尿路重建术主要有完全腹腔镜手术和腹腔镜加小切口手术两种。主要差别在于是在腹腔镜下腹腔内重建下尿路,还是通过小切口在腹腔外重建下尿路。我们采用腹腔镜加小切口手术，原因：(1)降低手术难度,缩短手术时间：原位膀胱的构建涉及到肠管的离断、吻合、肠管的剖开成形、输尿管吻合等复杂步骤，而腹腔镜下操作难度大且费时,因此,将这些步骤改在直视下操作,可大大缩短手术时间；(2)小切口没有增加手术创伤:为了避免肿瘤种植播散,有利于术后对肿瘤的病理分级分期,要求标本完整取出，因此做4～5cm的腹部切口将标本取出,而利用这一切口在体外形成贮尿囊，未增加创伤；(3)减少腹腔内污染:在腹腔外进行切开肠管,形成贮尿囊的操作,减少了腹腔污染的机会。
对于腹腔镜下尿路重建方式的选择原则与开放性手术基本相同,主要是根据肿瘤的生长部位、患者的全身状况、患者的意愿等来决定。原位新膀胱术由于术后生活质量较高,是目前临床上最常用的下尿路重建方法,在尿道断端无肿瘤,前尿道无狭窄,腹壁肌、盆底肌、膈肌无异常的条件下可作为首选。我们采用经腹部小切口行乙状结肠代新膀胱术。对于膀胱肿瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱的患者,或一般状况差或需辅助放化疗时,我们选择输尿管皮肤造口的方式。
通过36例腹腔镜下膀胱全切术,我们体会：(1)患者取截石位,手术床取30°头低足高位,可使腹腔镜下操作有更佳的视野；(2)Trocar 的位置及术者的站位:第1穿刺点位于脐上缘，置入10mm Trocar，放置30°腹腔镜，直视下穿刺其他4个Trocar，沿腹壁左右腹直肌外侧缘、脐下呈扇形分布，保持各Trocar相距7～8 cm，并保持一定的弧度，这样可避免Trocar及操作器械的相互干扰；(3)术者经右侧2个Trocar操作，助手经左侧2个Trocar操作,另一助手手持观察镜，更符合视觉习惯，术者与助手之间可以更好的配合；（4）对于浸润性膀胱癌原则上应行盆腔淋巴结清扫，清扫过程中需打开髂血管血管鞘,彻底去除周围淋巴结、脂肪结缔组织,使髂外动静脉、髂内动脉近端及闭孔神经骨骼化，该范围内大血管无明显分支血管,手术操作比较安全,且腹腔镜有放大效应,操作精细、出血少,清扫彻底,可达到与开放手术相同的效果；（5）采用经腹腔顺行切除膀胱前列腺,由于较早处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少,患者的住院时间及术后并发症均较少；（6）在分离前列腺尖部时,充分剪开盆筋膜,解剖出前列腺悬韧带并切断,缝扎背血管复合体。切开Denonviller 筋膜,沿直肠前间隙紧贴前列腺分离至前列腺尖部,仔细观察盆底肌肉并于近端锐性剪开前列腺尖部,尽可能保护盆底括约肌;最后缩小并重建新膀胱颈口,间断吻合新膀胱和尿道,
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