腹腔镜在泌尿外科领域获得迅速发展， 自1992年腹腔镜下全膀胱切除术报道［1］以来，能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外关注的问题。近几年来国内也在逐步开展此项技术。2005年4月至2008年8月我们开展了50例腹腔镜下全膀胱切除术,其中34例行原位回肠代膀胱术,16例行输尿管腹壁造口术,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组50例患者中男41例，女9例，52～76岁,平均66.8岁。临床表现为反复出现无痛性肉眼血尿,病程1～6个月。膀胱镜检查膀胱侧壁菜花样肿物32例,18例肿瘤位于膀胱三角区,直径2.0～5.0cm。CT及MR检查无膀胱外浸润,B超、胸片、ECT检查未发现远处转移,IVU示双侧上尿路显影正常。心肺功能良好,无手术禁忌证。取活检后病理证实:50例移行细胞癌,其中Ⅱ级42例,Ⅲ级8例,TNM 分期:T2N0M0 28例,T3aN0M0 14例,T3bN0M0 8例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位及Trocar位置 采用全身麻醉。患者取30°头低足高截石位。采用5点穿刺法:第1穿刺点位于脐上缘，气腹针穿刺建立人工气腹，压力为15mm Hg，插入10mm Trocar,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4个套管。第2、3穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下1～2cm处，各穿刺10mm Trocar，另于左右髂前上棘内上方2～3cm各穿刺5mm Trocar。
1.2.2 双侧盆腔淋巴结清扫 插入腹腔镜后,先探查腹腔内有无损伤及转移。淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉,近端至髂总动脉,远端至闭孔神经。
1.2.3 游离输尿管、输精管、精囊及前列腺、膀胱 在髂总动脉分叉处找到输尿管将其提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间。分离输精管及外侧方的精囊腺,切开荻氏筋膜,进入前列腺直肠间隙,贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界。然后转到膀胱前壁,倒V形沿膀胱轮廓切开腹前壁腹膜,进入耻骨后间隙。向两侧分离并离断膀胱侧韧带及双侧输尿管,离断前列腺血管蒂,切开双侧盆内筋膜在前列腺的返折部,暴露前列腺尖部。切断前列腺尖部尿道,将膀胱、前列腺、精囊组织完全游离切除。对于女性首先在腹腔镜下分离子宫,行次全切除术,保留子宫颈。子宫颈和膀胱间隙内分离膀胱达膀胱颈,转而切开下腹壁腹膜,分离膀胱前壁达耻骨后间隙,分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道,将膀胱完全切除。在下腹正中线做4～5cm切口,取出标本。
1.2.4 尿流改道 原位乙状结肠代膀胱，游离15～20cm乙状结肠做新膀胱,恢复肠道连续性。以碘伏冲洗游离的乙状结肠腔,切除系膜缘侧结肠带及肠壁纵行肌、浆膜层。留置新膀胱造瘘管并固定于新膀胱底,新膀胱与尿道断端用5针法端端吻合,留置22F双腔导尿管经尿道引出。关闭新膀胱两端开口,在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,插入贮尿囊内1cm,用40薇荞线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6针。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约长0.8cm的小孔,准备与尿道吻合。在直视下行贮尿囊尿道吻合。用20雪橇线于尿道断端2、4、6、8、10、12点位置各缝1针。线尾带出切口与贮尿囊底部小孔相应的位置缝合,后壁缝合3针,将导尿管插入贮尿囊后前壁再缝合3针。气囊注水10ml,将贮尿囊置入盆腔,然后在牵引导尿管的同时,逐一结扎缝合线。吻合完毕后,经导尿管注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口。
1.2.5 输尿管腹壁造口 将输尿管游离至髂血管交界处，长10～15cm，将左输尿管由后腹膜牵引至右侧，双侧输尿管近端由同一侧腹壁穿刺孔引出,输尿管壁与腹外斜肌筋膜缝合固定2～3针,然后作输尿管皮肤乳头成形术。术毕常规于输尿管内置单J 输尿管支架引流管，手术简单易行。
2 结 果
50例手术均获成功,手术时间5～
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