早期胃肠复苏和肠内营养治疗重症急性胰腺炎

     1.4  统计学方法  将观察指标结果采用两样本t检验进行统计学分析。

     2  结果

     我们首先比较治疗组和对照组胃肠功能的复苏情况，结果表明治疗组的腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间，恢复排便排气时间均较对照组明显缩短 （P<0.01，见表1）。

     我们同时监测了两组患者治疗后第1，7，14天的各生化指标（白细胞计数、白蛋白和前白蛋白）（见表2），治疗第1天，两组各生化指标差异无统计学意义。到第7天，EN治疗组的前白蛋白明显高于对照组(P<0.05)，但其他生化指标两组间差异无统计学意义。在第14天时，两组前白蛋白水平均基本恢复正常水平，EN治疗组的白蛋白恢复正常且较对照组明显升高（P<0.05），而白细胞计数较对照组显著降低（P<0.05）。结果表明， EN较PN能更好地控制患者的炎症和较快地改善其营养状态。

     我们还比较了两组的感染率、并发症发生率和病死率（见表3）。治疗组和对照组的并发症发生率和病死率差异无统计学意义，但治疗组的继发感染率低于对照组（P<0.05）。治疗组的总治疗费用要低于对照组（P<0.05）。

     3  讨论

     SAP的早期胃肠道并发症， 首先是炎性肠梗阻引起的腹胀。在发病后数小时内胰腺组织受损坏死， 大量有毒血性液体渗出。加上低氧及局部炎症反应， 使消化道组织水肿、平滑肌蠕动消失、大量消化液在腔内积聚[1]。由于长时间的肠麻痹，肠黏膜通透性增加，肠管上皮低氧，导致肠上皮屏障功能失调，肠道菌群移位，产生内毒素[2]。内毒素进入体循环后，引发全身炎症反应综合征，造成对胰腺等脏器的二次打击。

     我们认为，早期胃肠功能复苏，即尽快刺激胃肠蠕动，排空肠内容，消除腹胀并保护肠黏膜屏障，在SAP的早期治疗中有重要意义。我们采用的胃肠功能复苏的方法是将大黄自胃管注入，可激发胃肠道蠕动，辅以大黄灌肠可刺激结肠蠕动，促进排气   排便。

     大黄含有蒽醌类化合物，具有导泄、抗菌、止血和保护胃肠道黏膜等作用。大黄含有的番泻甙具有明显的导泄作用，刺激胃肠蠕动，而且不影响营养物质在小肠中的吸收，所含的大黄酸、大黄素等可抑制肠道细菌繁殖。大黄可促进胃肠黏膜的血运循环，保护胃肠黏膜，减少菌群移位和毒素吸收[3]。在SAP的患者，大黄可以刺激胃肠蠕动，消除腹胀，对降低腹内压和缓解SAP的症状有积极意义[4]。

     胰泌素和胆囊收缩素是食物进入小肠后刺激胰腺分泌的两种主要胃肠激素，分别由位于小肠黏膜的S细胞和I细胞释放。因此经典理论认为禁食并使得肠道休息是减少对胰腺刺激，降低胰腺外分泌的重要治疗手段之一，应该经深静脉行TPN[5]。实行“胰腺休息”是针对胰腺外分泌三相的理论提出的，若在十二指肠远端空肠内给予肠内营养就不会刺激胰腺外分泌增加[6]。将空肠营养管放置在Treitz韧带以下20～40 cm的空肠内，早期应用要素类肠内营养是安全有效的[7]。对于SAP全身炎症反应期的早期治疗，EEN的目的不仅是营养支持，更重要的是保护肠道屏障功能等药理作用。我们在肠内营养初期选用以结晶氨基酸或短肽链作为氮源、脂肪比例较低的要素饮食，以适应SAP早期的消化功能不全，随着时间推移逐渐过渡到以整蛋白为氮源的EN制剂。我们的研究表明，与对照组相比，治疗组的血清前白蛋白水平恢复较快，到治疗后2周，血浆白蛋白含量更高， 白细胞计数也更低，可能与患者的营养状态改善较好，免疫力增强有关。EEN治疗也降低了患者的感染率。

     SAP患者实施EN有两个条件，第一，患者肠道功能必须完全或部分恢复；第二，应有适量的消化液以完成消化功能。因此，SAP患者的消化道动力与功能不全限制了EN的过早实施[8]。我们利用大黄进行早期胃肠复苏显著改善SAP患者的胃肠蠕动功能，减轻腹胀和腹内压，保护胃肠黏膜，为EEN的实施创造了条件。

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