腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石

　　2.2 LCBDE的禁忌证 ①合并肝内胆管结石或并肝内、外胆管狭窄(需作胆管成形或内引流者);②Mirrizzi综合征;③重症胆管炎;④胆囊或胆管疑有癌变者;⑤胆囊三角、肝十二指肠韧带由于手术或炎症引起严重粘连，无法解剖和显露胆总管;⑥肝硬化门静脉高压;凝血机制障碍、不耐受全麻者;⑦心肺等脏器功能差，不能耐受气腹者[4]。

　　2.3 技术要点 逆行游离胆囊至胆囊管，以利于寻找胆道，避免不必要的副损伤;在解剖Calot三角时，须辨清“三管一壶”[5];如发现胆囊管直径>0.5 cm，或经胆道探条逐步扩张后，胆囊管扩张大于0.5 cm的患者，而结石位于胆囊管与胆总管汇合部以下时可选择经胆囊管切开取石。本组3例经胆囊管切开取石均获成功。胆囊管经扩张及切开后仍不能插入胆道镜，或插入胆道镜因结石较大无法拉出者，可切开部分胆总管，再行纤维胆道镜胆总管取石。术毕将切开的胆总管缝合1～2针至胆囊管根部，胆囊管用夹子夹闭。此术式减少了胆总管切开和缝合的长度，降低了手术风险及难度。胆道探查过程中应根据所用胆道镜的直径、结石的大小、结石的部位适当延长切口;在取石的过程中，必须在胆道镜的视野中进行，切忌盲目取石而造成胆管的损伤;助手通过无损伤钳在胆管壁上的按压、轻推可有助于结石的取出。根据笔者的经验，胆总管切开后，先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出，再用取石钳经剑突下戳孔取石;然后将导尿管插入胆管下端加压冲洗，将胆管内绝大多数的结石冲出;最后再用纤维胆道镜检查。纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石[6]。术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。如果术前影像学检查证实无Oddi括约肌狭窄，胆道镜没有必要反复通过十二指肠乳头，以免十二指肠乳头水肿造成胆道压力升高而引起术后胆漏及胰腺炎的发生[7]。由于腹腔镜的放大作用，胆管的缝合非常可靠，缝合质量接近于显微手术水平。

【参考文献】
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　　[2] 李建田，于沈明，宋金生. 腹腔镜胆总管探查术28例分析[J]. 医学研究杂志，2007，36(10)：104-105.

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　　[4] Lien HH， Huang CC， Huang CS， et al. Laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the man-agement of choledocholithiasis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15(3)：298-302.

　　[5] 董嘉天，何涛，程志俭. 胆囊颈管结石嵌顿腹腔镜手术38例分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：663-664.

　　[6] 郑民华，张卓. 腹腔镜胆道探查术的技术要点[J]. 肝胆外科杂志，2008，6(3)：165-166.

　　[7] 杨金虎，徐青，江颖，等. 早期持续区域动脉灌注奥曲肽、N-乙酰半胱氨酸、复方丹参对犬重症急性胰腺炎治疗的实验研究[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，7(4)：227-230.

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