示自发性蛛网膜下隙出血。20例经DSA检查，17例经CTA检查证实诊断，其中1例前交通动脉瘤和1例大脑中动脉瘤在清除脑内血肿时发现。
1.2.3 手术方法 本组病例均经YASARGIL翼点入路，在手术显微镜下(一般6～8倍)全程解剖侧裂池，同时打开视交叉池，缓慢释放脑脊液，使脑内压力下降，从而能充分显露动脉瘤。对于后交通动脉瘤手术，通常仅暴露出颈内动脉及同侧视神经即可显露动脉瘤颈部;对于前交通动脉瘤，需进一步显露同侧A1、视交叉，切除部分直回(同侧)，才能显露出动脉瘤;对于大脑中动脉瘤，应沿颈内动脉向远侧分离出M1、M2直至显露出动脉瘤。
2 结 果
2.1 鞍区显微解剖的结果62青 岛 大 学 医 学 院 学 报43卷
下积液病人的侧裂分离及鞍区显微手术实践，熟练地掌握了鞍区显微解剖知识及侧裂分离技术。
2.2 颅内动脉瘤的治疗结果
本组共成功夹闭颅内动脉瘤41个，其中后交通动脉瘤(2例为双侧)20个，前交通动脉瘤15个，大脑中动脉瘤6个;术后1周复查DSA者20例，复查CTA者11例，均显示成功夹闭。3～6个月后随访，39例中，25例恢复正常工作，9例轻残，2例重残需人照料，术后死亡3例(占7.6%)，其中2例死于脑梗死，1例因食物误吸窒息死亡。术后3个月后发生脑积水4例。
3 讨 论
3.1 开展颅内动脉瘤手术的必要性和难点
颅内动脉瘤是蛛网膜下隙出血最常见的原因之一。蛛网膜下隙出血又是基层医院较为常见的出血性脑血管病，其特点为发病急，病情重，病死率高，不宜长途转运，宜就近治疗。由于颅内动脉瘤好发于组成脑底动脉环大的分叉或分支的远侧角，加之鞍区解剖较为复杂，术中需要娴熟的显微外科操作技术，故在基层医院很难开展颅内动脉瘤手术。
3.2 显微技术在临床中的应用
鞍区显微解剖知识和外侧裂分离技术是颅内动脉瘤显微外科手术的核心技术[2]。作为基层医院的神经外科，由于缺乏必要的显微外科实验室，所以就必须借鉴相关部位的显微解剖技术进行实践。本研究就是通过对高血压性脑出血和慢性硬膜下积液病人分别采用侧裂入路及颅底脑池开放手术进行治疗，从而逐渐掌握了侧裂分离技术、鞍区显微解剖知识，为开展颅内动脉瘤手术奠定了坚实的基础。同时，请上级医院专家进行手术指导，逐步掌握了独立开展动脉瘤手术的方法。
3.3 颅内动脉瘤的手术时机
传统上对于手术时机的选择有两种：一种主张早期(出血后3 d内)行开颅手术，目的是在脑血管痉挛或脑水肿发生之前进行手术;另一种则主张在稳定期(出血后2周后)进行手术治疗，原因为病人度过脑水肿和脑血管痉挛期后，手术相对安全[3]。YASARGIL认为，延迟至2周后手术，可能降低了手术的死亡率，但在等待期间可能增加再破裂的危险，因而总的病死率并没降低[2]。随着红细胞的破坏，造成继发性的脑损伤不断加重，脑血管痉挛和脑积水的发生率明显增加。因此，我们主张，只要病人情况允许，应尽早手术治疗。本组2例因试图度过出血期，但在等待期间再次发生动脉瘤破裂，无奈手术，致使病人术后出现严重的精神症状和脑积水，最后出现重残。
3.4 手术要点
开展颅内动脉瘤夹闭手术初级阶段最常见、最棘手的问题是术中动脉瘤破裂。所以，预防术中动脉瘤破裂对于手术成功至关重要。本组术中发生动脉瘤破裂7例。我们的体会是：分离动脉瘤时，瘤颈因粘连分离困难，应尽量采用锐性分离，同时可采用控制性降压以及在载瘤动脉近心端临时阻断(时间不应超过10 min)等措施。如在前交通动脉瘤夹闭术时，手术入路尽量选择A1发育良好侧，一旦动脉瘤破裂，可有效地临时阻断载瘤动脉。在夹闭后交通动脉瘤时，尽量避免牵拉颞叶，锐性分离出瘤颈后，立即进行夹闭。在大脑中动脉瘤夹闭术中，应首先分离出颈内动脉和M1，以便动脉瘤破裂时可临时阻断载瘤动脉，控制动脉瘤破裂出血。对于术中发生动脉瘤破裂，首先应沉着冷静，立即用粗口径的吸引管吸出积血，同时采用控制性低血压，暂时阻断载瘤动脉，迅速完成动脉瘤的分离和夹闭。最后，根据夹闭的情况，将瘤夹调整到合适的位置。
3.5 术后并发症的防治
脑积水和脑血管痉挛是本病最常见的并发症。有作者认为，在脑动脉瘤破裂后的急性期，彻底清除蛛网膜下隙出血是预防脑积水和脑血管痉挛最直接有效的方法[4]。本组2例死亡的原因可能与术后发生脑血管痉挛有关。术后2周以后出现的脑积水为慢性脑积水，常常需要手术分流。本组发生4例脑积水，行VP分流，效果良好。术后迟发性脑血管痉挛(DVS)的治疗主要以
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